“不能就DRG论DRG，DRG支付方式改革最终指向医院运营管理的精准度，或者说颗粒度。”

江苏省江阴市第三人民医院（以下简称“江阴三院”）党委书记马晓峰在多年医院管理探索和实践中得出结论：DRG改革背景下，如果医院还是保持粗线条的管理现状，不要谈发展了，连生存都困难。

在马晓峰看来，DRG付费是当前国家医疗改革的大趋势，只有顺应改革潮流，增强自主控费意识，提前准备，走专业化、特色化、专科化的发展之路，才能在医保支付改革大潮中立于不败之地。

无锡是第一批DRG支付改革国家试点城市之一，江阴三院作为无锡下辖及江阴市属的县级医院之一，自2019年起就开始探索DRG支付模式。2022年3月，该院作为江阴市首批DRG试点医院，由医保科牵头，协同医务、财务、信息、药剂、护理等部门，成立监督质控小组，积极推进医院DRG付费试点工作。

通过DRG试点运行，医院发展取得显著成效。尤其在2023年疫情之后医疗业务全面复苏的背景下，医院临床病案首页数据较之前更加完整、分组更加精准、医保沟通有数据支撑、内部管理实现降本增效，有效助力医院高质量发展。

任何一项改革，过程中面临的问题与挑战总是如影随形。这一点，江阴三院也不例外。马晓峰介绍，此前医院的发展模式主要是以规模推动效益，注重新设备、新技术、新项目的引进，在按项目付费的背景下，投入与产出呈现一定的正相关关系。

而DRG支付模式要求更讲内涵质量，倒逼医院在规范医疗行为、合理开展医疗服务的前提下实行总额控费。而新设备、新技术、新项目对于医疗机构往往意味着更高成本的投入，这在改革刚起步的一段时期内，导致医院一度面临着某些医疗项目费用严重超支的问题。“比如，骨科高值医用耗材在没有开展国家集采的情况下运行效益并不理想。”马晓峰说。

针对医院在医疗成本管理和运营方面出现的问题，马晓峰分析认为，一方面是科主任和医生对DRG付费改革的认识过于简单，经验不足，且没有适应DRG政策的动态调整；另一方面是医院没有较为成熟完整的管理架构，缺乏指导和监管力量。

在新的运行规则下，正如天平的两端，一头连接着患者的实际需要，另一头则指向医疗费用可能存在的超支。DRG落地执行，各临床科室经历了一定程度的“阵痛”。过往运营质量较好的“明星”科室，可能由于对DRG相关政策理解不够深入，与DRG管理导向契合不足而面临“地位洗牌”，原本的优势科室某种程度上沦为医院可持续运行的“包袱”；再者，一些诊疗方式的选择面临政策性调整，在沟通不到位的情况下，患者难以准确理解，科室投诉也增多了。马晓峰直言：“要在DRG政策环境下求生存、谋发展，医院方面必须要积极思考与应对。”

与此同时，DRG医保支付方式改革，也对医务人员提出了更高的要求。在该模式下，住院患者依据疾病入组情况支付定额医疗费用，实际医疗费用中超出定额医疗费用的部分要由医院自掏腰包垫付。而病案首页填写错误就是改革初期导致医疗项目亏损的重要原因之一。

马晓峰介绍，主要包括诊断选择错误、诊断不规范、漏报其他诊断、手术操作编码填写错误或者遗漏等。“这些均有可能导致疾病分组结果出现差错，原本应该有合理结余的项目出现亏损。事实上，部分医务人员在病案首页填写中的有些错误是比较低级的，甚至是完全可以避免的。”马晓峰说。

“医院完备的信息化系统是进行DRG付费改革的必要前提。”马晓峰指出，病案信息一般都在医院端生成，其中包含了临床、成本等多方面的信息。倘若在病案首页填写正确的情况下，如果医院信息系统建设不完善，缺乏智能化监管，不能保障病案首页信息完整上传而致使分组错误，如系统漏传手术导致本应进入手术组的病例进入了非手术组，进而也会造成亏损。

马晓峰认为，从更系统的角度来讲，DRG医保支付方式改革是对医院管理能力的综合检验。如何在重重考验下“突围”，考验着管理者的智慧。

“医院层面的关注和重视十分关键。”马晓峰介绍，江阴三院专门成立医保管理及DRG工作领导小组，分管院长任组长，责任部门由医保科、医务部、药学部、信息科、护理部、财务科等职能部门及各临床科室组成，各科主任、护士长为兼职医保管理员。通过不同部门各司其职、互联互通，形成常态管理与建设发展合力。

马晓峰直言，分管院长是执行层面上最重要的枢纽。“其作为核心责任人之一，一定要与时俱进，不断学习，绝不能只做相关文件的‘中转者’。”医院要求，分管院长必须深入科室，对于每个科室DRG执行情况，包括结余和亏损等，有非常清晰的底数。同时，综合考虑医保和医务工作，对于各科室DRG改革落实起到引领性作用。

改革中的不少阻力都是源自认知层面的欠缺。为提高全院医务人员对DRG的认识水平，更好地适应DRG付费模式，江阴三院组织举办了“DRG政策下医院规范管理培训班”。同时，通过其他多种形式加强DRG政策的宣传，让管理人员、临床一线职工及时了解政策、吃透政策，始终立足于解决问题，切实把医保政策用足、用活、用好、用实。

“尤其要加强编码和病案管理，病案首页的书写质量是医院能否获得准确的医保支付的关键。”马晓峰直言，在医务人员的岗前培训和定期讲座之外，完善和落实绩效考核同样重要。

医院要求定期抽查住院病案首页信息的完整性和准确度，将个人绩效与病案质量挂钩，真正做到责任落实到人。质控监督小组在病案首页规范核查中发现的问题，及时与编码员、临床医生进行沟通，有疑惑的地方请专家指导，通过系统性管理提高病案首页规范率，减少编码漏报、错报等情况。

“在既定的‘游戏规则’下，医保科一方面要履行监督和考核职责，另一方面更重要的功能是指导与纠偏。”马晓峰直言，医保科经常要梳理数据、量化数据，对于某些执行成效不佳的科室，要重点“盯梢”。“反复拉过来专门培训，甚至一对一辅导，直到大家的执行力真正到位。”

让马晓峰印象深刻的是，医院某外科病区业务开展较好，周边百姓的信任度也很高，然而在经过DRG付费模式下测算得出，“基本是做一个‘亏’一个”。

如何帮助科室重新走上良性运行的轨道呢？马晓峰深知，既要讲究运营效益，也要服务好患者。“在这种情况下，管理者不能一盆冷水浇灭医务人员的热情。在容易躺平的时代，大家干事创业的激情很难得。”于是，医院给到科室一段过渡期，针对科主任、医生制定了考评体系，通过一系列管理制度导向培养医务人员的自我约束；同时，通过医保科等职能部门，帮助科室不断纠错，促进其稳步发展。“经过一个季度的督导，该科室进步明显，慢慢走向正轨。”

曾在江阴市人民医院分管过信息化建设相关工作的马晓峰很清楚，要想发挥信息化的支撑作用，加大必要的建设投入以及应用好信息系统是不可避免的。“众所周知，信息化建设很‘烧钱’，为此，医院实事求是地制定了‘分步走’战略。先在涉及到医疗质量、运营质量等系统的建设上加大投入；此外，通过信息技术在执行必要规范前提下优化人工录入环节，方便医务人员，保障信息传递的准确完整，增强职工的依从性。”

马晓峰在实践中观察到，信息化建设中新上一个系统容易，用好一个系统却不是想象的那样简单。“很多医院都存在这样的问题，信息化建设准备申报预算时，大家都很积极；但是某些信息系统真正的使用率和使用质量却不理想。在这个过程中，绝对不能‘一上了之’，推进信息化使用的监管很有必要。”

“盯住DRG就不能把眼光只放在DRG身上，否则会将我们局限在技术操作层面。我们必须意识到，DRG付费模式本质上是要倒逼我们提升管理的质量和效益。”马晓峰直言，开源节流是医疗机构应对和适应DRG政策绕不开的必然选择。

如何开源？江阴三院结合自身的学科优势，大力推进特色专科建设。马晓峰介绍，包括提高医疗质量管理，提高床位使用率，优化患者全流程就医体验，建立常态化多部门协同机制，积极拓展新技术、新项目，不断提升服务水平等。

基于此，医院展开了一系列“动作”。比如，为提高医疗质量和运行管理水平，创新性地每月组织两次面向临床、医技科室的党委调研暨行政查房汇总分析会，充分发挥党建引领业务、党建融合业务、党建推动业务的基本方针。马晓峰解释，不少医院的行政查房只是“例行公事”，往往形式大于内容，“事实上对工作究竟推动了多少，我持保留态度。”

马晓峰指出，江阴三院在这方面结合实际做了一些探索。每次的党委调研暨行政查房汇总分析会都会针对某一个专科，各行政职能科室通过半个月的周期性梳理，追溯该科室在过去一个季度甚至一年的质量、安全、效率数据，包括医疗、护理、院感、财务、后勤、运营等各方面。“我们强调必须用数据说话、用管理工具分析。会上，各职能科室上台解读本轮梳理督查的各项数据，帮助科室发现、分析和解决问题，并给出指导方案，同时落实PDCA闭环管理。”

协同也是推动DRG付费改革的关键词之一。“多部门的协同包括临床科室之间，也包括行政部门与临床科室之间。”马晓峰表示，DRG付费模式下，往往涉及到一些跨专科的患者，这要求医院建立与完善多学科联合诊疗机制，提升患者就医满意度。

想方设法开源的同时，节流更是不能忽视。江阴三院高度重视成本精准管控，健全成本管理联动机制，控制药品、耗材占医疗总收入的比重。“医院通过SPD智慧供应链管理、行政查房PDCA督导等模式，规范药品、耗材的全流程使用监管，药品、耗材从出库到应用于患者身上，全程可追溯。”此外，加强病组成本的管理，合理调整病组成本结构，优化临床路径。

“DRG付费模式下，规范临床路径由可选项成为了必选项。”马晓峰介绍，按照病组分值付费，为了防止超支，同样的一个病种，医院要形成一个基于质量安全前提的最优诊疗路径，包括诊断、治疗、用药等，使其费用结构更加合理。他指出，精细化管理的目地不完全是控费，更是通过科学管控提升百姓就医体验和获得感。

谈到下一步的规划，马晓峰提到了“五个建立”：建立基于DRG的临床科主任、医生绩效考核体系；建立符合DRG的科室运营管理体系；建立保障DRG的合理用药及耗材管理体系；建立推进DRG的信息化管理体系；建立服务DRG的专业管理团队及评估体系。

回望来路，马晓峰感慨万千。他坦言，县级医院应对DRG改革，制胜的关键在于找到一条符合自身特色与实际要素的发展道路。“我们要主动接受规则、适应规则，跟着政策导向去走，找到真正适合自己的路径。不同医院专科特点不同、面临的局面也可能迥异，完全照抄照搬其他经验是行不通的。”

他认为，DRG就是一个风向标，如果医院走的路子跟这个大方向违背，那肯定是不可持续的。“我们追求的是患者、医院、医保三方共赢。管理者要能够透过现象看本质，有时候看似是医保‘束缚’了医院或专科的发展，但实际上是有助于医院更加规范、科学和持续地发展。”

责任编辑：亦欣

免责声明：仅用学习和交流，并不用于商业用途。本网注重分享，请仅做参考。图文著作权归原作者所有，在此向原作者表示感谢。除非无法确认，本网都会注明作者及来源。如有版权异义请及时告知。