二十大报告指出，共同富裕是中国式现代化的本质要求，要完善分配制度，增加低收入者收入水平。在经济持续多年高速增长、脱贫攻坚取得初步胜利之后，改变收入差距过大的现状，使全体人民朝着共同富裕目标迈进，成为政府在“十四五”期间甚至未来更长一段时期的工作重点。共同富裕需要构建合理有序的收入分配格局。相比初次分配突出效率，以所得税制度与社会保障等国家调控为主的再分配环节特别强调分配公平(罗娟和彭伟辉，2022)，对于推动共同富裕意义重大。作为税收和转移支付之外收入再分配调节的主要手段，包括医疗保障在内的社会保障具有再分配功能是学界的普遍共识(郑功成，2010；何文炯，2018)。1994年“两江试点”以来，中国利用不到30年时间先后建立起城镇职工医保、新农合、城镇居民医保和城乡医疗救助制度，并于2012年开始在全国实施大病保险，形成覆盖全体国民的、世界上最大的医疗保障网。当前，中国医疗保障已经覆盖了全国95％以上的人口，基本实现了“病有所医”的目标(申曙光，2017)，开始步入高质量发展阶段。新时代医疗保障如何更好地保障弱势群体的健康权利，实现从“形式普惠”到“实质公平”的转变，成为政府和广大国民的关注焦点之一。

高质量的医疗保障应当着力关注弱势群体的基本权益，充分发挥制度的“济贫”和“防贫”效应(丁少群和苏瑞珍，2019)。因为医疗保险带给低收入者的收入效应大于高收入者，社会最优的医疗保障制度设计应当使低收入者拥有更高的保障水平，才能有利于社会福利的提升(田森等，2016)。换言之，合理的制度设计应当在充分发挥基本保障功能的同时，还能够在一定程度上发挥“济贫”作用，尽可能帮助低收入者等弱势群体解决“看病贵”问题，以缩小收入分配差距和实现“正向”的收入再分配。那么，在实践中，医疗保障体系的收入再分配是否体现了“济贫”效应？我们所关心的问题主要是：在现有补偿水平下，整个医疗保障体系及其内部各子项目的再分配效应到底如何？如果补偿水平进一步提高，是进一步缩小收入差距还是相反？补偿水平为多少时，基尼系数达到最低点？目前补偿水平是否已经超过了这一关键点？这些问题具有重要的政策意义，然而相关研究还比较缺乏。

从理论上看，医疗保障体系的再分配效应受到医疗资源配置、疾病发生规律、参保人就医选择和供方诱导需求等因素的综合影响(周钦等，2016；解垩，2009；金双华等，2020)。但我们的研究重点不是分析上述因素的影响机制。因为本研究所采用的数据包括个体从筹资、就医到补偿全环节的真实记录，相关结论实际上是综合体现了医疗服务可及性、疾病发生率、供需双方行为特征等因素影响后的真实“结果”。

本文的边际贡献在于：(1)基于广东三个地区的大样本微观个体数据对上述问题进行定量分析，为重新评估医疗保障体系的再分配效果提供新的经验证据；(2)研究从基本医保进一步扩展到补充医保，并基于医疗保障的体系结构和资金运动各环节研究其再分配效应；(3)在研究视角和方法上，将医保补偿视为一种收入“补贴”，首次引入“基尼系数路径曲线”研究基尼系数随政策变量调整而变化的内在逻辑和成因，并基于收入再分配视角对最适度保障水平进行探讨。相关结论有利于认识中国医疗保障发展的不平衡、不充分问题，为促进医疗保障体系的“实质公平”和高质量发展提供参考。

税收、社会保障和财政转移支付通常是一国实行收入再分配调节的主要政策。相应地，大量与收入再分配相关的研究集中在税收和财政转移支付领域(徐静等，2018；汪昊和娄峰，2017)。也有学者对社会保障的收入再分配效应进行了研究并得出了肯定的结论(王延中等，2016)。

在医疗保障领域，国内外有大量研究认为医疗保险制度可以起到缓贫作用。Sepehrietal.(2006)基于越南的研究发现，医疗保险使穷人的医疗费用支出明显减少；Hamid(2011)基于孟加拉国的研究发现，医疗保险显著降低了居民陷入贫困的概率。一些基于中国新农合的研究也认为医疗保险降低了疾病经济负担，在一定程度上起到了缓解“因病致贫”的效果(齐良书，2011；吴本健，2018)。但也有研究认为，因为“过度医疗”等因素的影响，新农合并未有效降低农民的经济负担，从长期来看增加了其陷入贫困的可能(Wagstaffetal.，2009)。

对于医疗保障体系的收入再分配效果，众多学者也进行了探索。一些学者发现，医疗保险具有明显的“济贫”作用。例如，Henriet＆Rocvet(2006)发现发现瑞典、美国、西班牙等发达国家的公共医疗保险能够缓解收入分配不均的程度；Spadaroetal.(2013)发现西班牙公共医疗服务补助有效地缓解了贫困和不公平。国内的大量相关研究围绕新农合展开。齐良书(2011)基于全国30个省区的面板数据研究发现，新农合显著降低了村庄内部的收入分配不均等程度；徐强和叶浣儿(2016)基于全国六省的城乡入户问卷调查发现，新农合使农村居民基尼系数下降了3.0％；于新亮等(2022)基于山东省数据的研究发现，职工医保显著降低了初次分配的收入不公平性。

也有一些研究认为，医疗保障存在不利于低收入群体的“劫贫”效应。如Castro⁃Leal等(2000)考察了7个非洲国家的公共医疗补贴状况，发现这些补贴更多地使富人受益；周钦等(2016)发现城镇居民医保的“均等化”制度设计不利于低收入群体受益；丁少群和苏瑞珍(2019)发现，尽管体现了对贫困人口的“倾向照顾”，但中国农村医疗保险并不具有高收入者“照顾”低收入者的“亲贫”效应；李亚青(2014)对广东城镇职工医保、金双华和于洁(2017)对陕西城乡居民医保的研究也都发现穷人“补贴”富人的“逆向再分配”现象。另有一些研究对比了不同医疗保障项目的收入再分配效应，认为不同项目的收入再分配效果存在差异(周坚，2019；金双华等，2020)。

总体来看，对于医疗保障到底体现为“劫贫”还是“济贫”，学界尚未形成一致的结论。现有文献主要采用入户调查数据或统计年鉴数据，很少有基于地区大规模医疗保险数据库的研究，且普遍关注基本医疗保险(或特定子项目)的再分配效应，而缺乏对医疗保障体系其他组成部分的考察。特别是2012年以来中国在基本医保基础上大力推广大病保险为代表的补充医保制度，对于分散大病风险和降低患者医疗负担具有显著成效(王静曦等，2015)。但作为多层次医疗保障体系的组成部分，补充医保的加入是否改善了收入再分配效果？目前尚缺乏研究。其次，现有文献普遍采用的基尼系数、MT指数等研究方法，尽管有助于提供收入再分配效应最为基本的信息，但是因为忽视了二者之间的内在联系，可能产生片面的、甚至相互矛盾的结论(徐静等，2018)。例如，当评价结果显示某项政策缩小了收入差距，进一步强化这项政策却可能扩大收入差距。因此，还有必要从动态视角考察政策的适度性问题。

自Musgrave和Thin(1948)首次引入MT指数研究税收的收入分配效应，MT指数至今仍然是衡量收入再分配效应的经典指数，并在相关研究中得到普遍运用(汪昊和娄峰，2017)。以补偿环节的收入再分配研究为例，我们借鉴MT指数的原理，将医保补偿视为一种收入“补贴”来研究其收入再分配效应。MT指数用公式表示如下：

 MT＝Gb－Ga                                                    (1)

其中，Gb和Ga分别为医保补偿前收入和补偿后收入的基尼系数。若MT＞0，表明补偿有利于缩小居民收入差距，具有“济贫”效应；若MT＜0，表明补偿扩大了收入差距，体现的是“劫贫”效应；若MT＝0，则表明收入再分配效应为零。

MT指数及其分解为衡量收入再分配效应提供了最为基本的信息，但是无法回答以下问题：当补偿水平进一步加大时，收入差距是增加还是缩小？这就需要分析基尼系数对医保补偿的弹性，即医保补偿对基尼系数的边际效应。

Lerman和Yitzhaki(1985)基于收入构成的基尼系数分解法可以为这一问题的解决提供启示。如果将每个个体获得医保补偿后的总收入a划分为补偿前收入、基本医保补偿和补充医保补偿三大分项收入，则总收入a的基尼系数Ga可以分解为：

其中，Gi为分项收入i的基尼系数，θi表示分项收入i占总收入a的比重，Ri为分项收入i的基尼，相关系数(GiniCorrelation)，反映i和总收入a累计分布的相关性，在数学上Ri＝Cov[xiF(a)]／Cov[xiF(xi)]。其中，xi为分项收入i的收入水平，F(a)和F(xi)分别为总收入a和xi的累计分布函数。

MT指数和基尼系数分解可分别用来衡量医保补偿的总体效应和边际效应。两个工具的配合使用似乎已经足以全面评价医疗保障的收入再分配效果。但是，在实践中两种方法可能会出现相互矛盾的结果。例如，MT指数为正值表明医保补偿缩小了收入分配差距，但是基尼系数分解结果可能显示，进一步加大补偿力度反而会扩大收入差距。这因为以往的研究忽略了两个工具之间的联系，从而产生片面的评价结果。为此，徐静等(2018)在其针对政府补贴的收入再分配效应的研究中，提出了“基尼系数路径曲线”的概念。如果假定补贴的初始分布不变，将补贴率作为补贴力度的代理变量，基尼系数路径曲线就是指补贴后收入的基尼系数随补贴率增加而变化所形成的曲线。这一曲线上每一点都代表特定补贴率和基尼系数的组合。将任一点对应的基尼系数减去初始收入的基尼系数，就是MT指数。而补贴的边际效应即体现为该点处切线的斜率。可见，最小基尼系数路径曲线可以综合MT指数和基尼系数分解所提供的信息，从而巧妙地建立起两大工具之间的内在联系。

基尼系数路径曲线也为本文动态地考察医保补偿对收入再分配的影响提供了思路。如果医保补偿水平进一步提高，是进一步缩小收入差距还是相反？有没有可能存在使基尼系数达到最低的补偿水平？对这些问题的回答，显然具有重要的政策参考价值。本文的研究前提是将医保补偿看作是参保人的“补贴”性收入。这种补偿与一般政府补贴的区别在于，补偿水平不是以补贴率而是反映报销水平的实际补偿比来综合衡量。鉴于实际补偿比与补贴率之间存在对应关系，理论上可以基于“反事实推断”，绘制出补偿后收入的基尼系数随实际补偿比(而非补贴率)变化的路径曲线。

广东省是中国最发达的地区之一，也一直是全国医保改革的排头兵。但由于经济发展不平衡，广东各地区的医疗保障制度差别很大。目前广东省21个地级市中有6个珠三角城市已经打破户籍和就业分割，实现了城乡医保一体化(即“一元制”)。其他超过2／3的地区依然处于城镇职工医保与城乡居民医保并立的发展阶段(即“二元制”)。总体上，经济越发达的地区，医疗保障制度越完善，保障水平也越高。珠三角发达地区与东西两翼及北部山区城市之间的差距尤其明显。根据广东的现实情况并考虑样本的代表性，我们在“一元制”地区选择A市、在“二元制”地区中选择B市和C市进行分析。

A市作为珠三角发达城市，医疗保障体系采用的是“基本医保＋全体人员补充医保＋大病保险”的架构。所有基本医保参保人同时要参加地方补充医保，并根据本人缴费基数的0.1％~0.2％按月缴纳保险费。参保人连续参保满一年后，年度内自付费用超过本市上年度在岗职工平均工资5％的，超过部分由地方补充医保基金按规定支付70％。B市医疗保障体系可归结为“基本医保＋补充医保(含大病保险)”的架构。基本医保分为城镇职工医保和城乡居民医保两大部分，分别覆盖城镇职工和城乡非就业居民。全市基本医保参保人统一参加补充医保，资金从个人账户统一划扣。参保人年度内住院医疗费用累计报销达到15万元后，再发生的合规医疗费用在1万元以上的，由补充医保按相应的比例报销。年度最高报销限额为50万元。C市医疗保障体系尽管与B市一样，处于城镇职工医保和城乡居民医保“二元分立”状态，但又有明显不同：在基本医保的基础上，城镇职工强制参加城镇职工补充医保，城乡居民强制参加大病补充医保，资金由基本医保基金划拔。其中，城镇职工补充医保对于超过5.5万元的自付医疗费用部分，对市内就医的支付95％、异地就医的支付75％，年度内最高限额为60万元。

尽管三市的医疗保障制度框架存在区别，但补充医保、大病保险都是基本医保的补充，且筹资均来源于基本医保基金或者个人账户，在筹资方式、制度定位、制度功能等方面存在一定的重叠。因此，在后文的分析中，将三市医疗保障体系中除基本医保以外的部分都归为“补充医保”。

数据源于广东三市的医疗保险数据库。由于医保基金收支状况与人口年龄结构密切相关，我们采用按年龄分层的“锁定样本跟踪抽样”方法。先根据2017年12月31日时点的数据对全体参保人进行年龄组划分，对各年龄组按既定的抽样比例进行抽样，然后锁定抽取的参保个体，以个人电脑号为识别变量，回溯搜集所抽取的样本在2014~2016年各自然年度的缴费状况、医疗费用支出情况等。根据上述方法，数据区间为2014年1月1日~2017年12月31日，抽样比例分别为10％、30％和30％。数据总体情况如表1所示。样本数据能够提供个人电脑号、性别、年龄、个人身份、用工形式、户口性质等社会经济变量，也包括月缴费工资、缴费金额、住院天数、医院级别、医疗总费用、自费总额、基本医保报销、补充医保报销(或重疾住院支付)等较为详细的变量信息。因为历史原因，样本未能包括与医疗救助相关的数据。在后面的分析中，主要围绕基本医保和补充医保两大项目展开。

我们将各参保人的缴费工资视为收入水平的代理变量，将每月缴费工资12倍视为个体的年“初始收入”。

将医疗保障体系看成一个整体，分析其各个步骤的总体再分配效果，如表2所示。依次经过缴费、划入个人账户、发生医疗费用和医保补偿环节之后，医疗保障总体上是“济贫”的。这一结论与一些研究认为高收入群体受益更多或医疗保障存在“逆向”再分配现象的发现明显不同(周钦等，2016；金双华等，2020)。但医疗保障医疗保障再分配效果主要体现在补偿环节，在筹资环节作用有限。这一结论又与现有研究基本一致(李亚青，2014；詹长春等，2018)。

首先，医疗保障筹资总体上是“济贫”的，在一定程度上缩小了收入分配差距，但筹资环节的“济贫”性主要体现在个人账户资金分配。从(6)列可以看出，缴费后的MT指数为0甚至为负数，可见个人缴费对再分配的影响程度很小甚至是轻微“累退”的。样本地区筹资均以个人收入为缴费基数，理论上应当具有较强的累进性，为何会出现此种结果？这是因为在考察再分配效应时只考虑了个人缴费部分，而个人缴费仅占本人缴费工资的2％，从而对收入分配的影响力度有限。更为重要的是，各地通常设置了社会平均工资的60％作为最低缴费基数，300％作为最高缴费基数。而在样本地区参保人口中，有大量的灵活就业人员缴费工资低于最低标准，导致低收入群体实际上承担了更多的缴费负担，从而影响了筹资的累进性。根据第(7)列，划入个人账户后，各地基尼系数普遍下降。以个人账户划入比例最高的A市为例(52.5％)，划入个账之后基尼系数降低了2.2％~2.9％。相比个人缴费占总筹资的比重只有23.5％~25％，各地划入个人账户的资金占比很高，且均根据年龄段递增划入比例，通常退休人员划入比例最高，这就导致更多的资金实际上分配给了收入水平相对较低的退休群体。部分低收入者按最低缴费基数筹资，也在客观上加大了个人账户资金分配向低收入者的倾斜。

其次，医保补偿体现出更为明显的“济贫”效应。在医疗费用发生之后，基尼系数急剧上升，且越是欠发达的B、C两市，基尼系数上升幅度越大。这说明医疗费用成为收入差距扩大的重要因素。但是在补偿之后，各市MT指数均体现为正值。从(9)列可以看出，除C市2017年以外，各市每年补偿后的MT指数均在0.032以上，最高达到了0.076。可见，医保补偿有效缩小了收入分配差距。

值得注意的是，补偿环节的“济贫”效应是“抵消”性质的，即对于医疗费用导致的收入差距扩大进行了有效的弥补。对比第(5)列和第(1)列数据可发现，A市的医保补偿使该地收入分配基本恢复到初始状态，另外两市则“抵消”不足，表现为补偿后的基尼系数超过了初始基尼系数。另外，从时间趋势来看，三个地区的MT指数在2014~2017年都是逐年递减的，说明医疗保障的这种正向再分配效果有逐年弱化的趋势。这可能是因为在既定的补偿政策框架下，随着保障水平的提高，医保制度的“平均化”分配趋势加深，相对而言对弱势者的倾斜程度有所下降。

鉴于补偿环节在收入再分配中起到了关键作用，后文的分析重点围绕补偿环节展开。

从边际效应来看，三地医保补偿的边际效应总体为负。这说明，在医保补偿的分布不变的情况下同比率提高整个体系的补偿水平，将进一步降低基尼系数和缩小参保人之间的收入差距(以补偿后收入衡量)。分不同保障项目看，各样本地区基本医保补偿的边际效应符号与总体补偿的方向一致，说明基本医保是总体边际效应为负值的主要贡献力量。

从表3最后一列来看，三市补充医保的边际效应方向并不一致。A市可能因为医保制度比较完善，无论是基本医保还是补充医保，边际效应均为负。这意味着对于两个保障项目而言，进一步增加的补偿都将起到缩小收入分配差距的作用。B市和C市却体现为正值，表明B市和C市的补充医保在现有的制度框架下若进一步提高补偿水平，将扩大参保人之间的收入差距。补充医保本身带有很强的“补缺性”，理应在收入再分配中扮演重要角色，且两市目前的保障水平并不高，之所以出现“逆向”再分配效果，很可能是因为B市和C市补充医保“门槛”过高，从而将更多低收入群体阻挡在受益门槛之外。A市补充医保的起付线在5000元以下，B市则为1万元，C市更是高达5.5万元。B、C两市作为经济欠发达城市，收入水平相对较低，部分低收入群体患了重大疾病之后不去医院治疗，也是一个可能的原因。数据分析也显示，高收入群体比低收入者享受了更多的补充医保待遇。在B市有医疗费用记录的参保人中，患大病比例最高的是中等收入和中高收入群体，分别为5.8％和4.8％，明显大于收入等级较低的两个群体。C市的情况也类似。因为大病患者往往伴随着高额住院医疗费用的发生，这就导致了补充医保在收入再分配方面反而产生了不利于穷人的“劫贫”效果。

如果把每位参保人的“补偿后收入”分解为“补偿前收入”、基本医保补偿和补充医保补偿三部分，可计算各保障项目对“补偿后收入”的基尼系数的贡献度。

可以看出，发达地区医疗保障对基尼系数的贡献率远小于欠发达地区。对于基本医保而言，越是发达地区，其贡献率就越小。这可能是因为发达地区医疗资源更集中，相对而言高收入者数量更多。而富人医疗消费能力强，有可能利用更多医疗服务和获得更多的医保补偿(Channonetal.，2012)，从而在补偿环节出现了不利于穷人的再分配效果。作为三市中发达程度最低的C市，基本医保补偿的贡献率超过20％，但作为最发达的A市，其基本医保补偿的贡献率只有0.44％。从补充医保的贡献来看，B市表现最为突出，贡献率接近20％；C市次之，贡献率为8.48％。B市和C市较大的补充医保贡献率，加上为正的补充医保边际效应(表3)，意味着两地补充医保对收入再分配的影响是负向的，弱化了医疗保障体系的“济贫”效应。

A市医疗保障的两个项目对基尼系数的贡献都很小，而“补偿前收入”对基尼系数的贡献高达98.83％。因为“补偿前收入”被定义为扣除了参保个体实际发生的医疗费用之后的收入((9)式)，可以推断，初始收入分配不均等加上医疗费用导致的基尼系数上升是影响该市基尼系数的关键因素。同时，因为A市医疗保障的补偿水平已经很高，医疗保障对收入再分配的边际贡献反而不如另外两个地区。

表3和表4数据所体现的只是从静态的角度考察现有制度设计下的收入再分配效应。一个不可忽视的事实是，在“现收现付”模式下，医疗保障的制度变量调整是常态。特别是以B市、C市为代表的欠发达地区，城乡医保一体化正在逐步推进，医疗保障制度完善程度和总体保障水平都相对较低，对于报销比例等关键制度变量的适时向上调整就变得特别重要。在此过程中，理论与实务部门绕不开的问题就是：补偿水平最终应当提高到多少？有没有可能存在使基尼系数达到最小的“最佳”补偿水平？这其实就是医疗保障研究领域的经典问题—保障水平的适度性问题(Feldstein＆Friedman，1977)。对此，大量研究基于健康经济学的视角，试图通过在风险分散的收益和道德风险引致损失之间的权衡来寻求最优解(Blomqvist，1997)，但是鲜有文献从收入再分配的效果出发对此问题进行探讨。

为此，我们基于“反事实推断”和引入计算机模拟程序，对不同“补偿水平”条件下的基尼系数进行了测算。为了实现这一目的，首先要确定一个能够综合反映补偿水平的指标。因为起付线、报销比例、最高支付限额等政策变量的规定各不相同，仅靠目测难以准确判断各地补偿水平的高低，更不用说进行地区间横向比较。最为可行的做法是引入能够综合考虑上述政策变量的“实际补偿比”进行简化计算 (李亚青，2012)。基于这一思路，我们以各样本地区2017年度的数据为测算依据，假定样本群体的医疗费用发生规律稳定，以1％作为最小变动区间调整补偿水平，测算每一补偿水平下的“补偿后收入”的基尼系数值。将每一个实际补偿比和相应基尼系数的组合所确定的点连接起来，可得到医保补偿的基尼系数路径曲线。为了分析需要，分别考虑三个口径的“实际补偿比”指标的变化：“综合实际补偿比”“基本医保实际补偿比”和“补充医保实际补偿比”。

垂直于横轴的虚线为各地区2017年的综合实际补偿比，虚线与基尼系数路径曲线的交点就是“补偿后收入”的基尼系数。医保补偿的边际效应则体现为交点处基尼系数路径曲线的斜率。若斜率为正，说明补偿水平的进一步提高会扩大收入差距。反之则相反。可以看出，只有B市的基尼系数路径曲线呈现出预期的“U”形特征。测算数据显示，当综合实际补偿比为66.7％时，基尼系数达到最低点(0.429)。在此点之前，基尼系数路径曲线斜率为负，表明医保补偿将是“济贫”的，穷人获得了更多的补偿，补偿水平的提高将进一步缩小收入分配差距；在此点之后，基尼系数路径曲线斜率由负转正，意味着医保补偿总体上有利于高收入群体，补偿水平的进一步调增只会导致收入分配差距的扩大，“济贫”效应将逐步变弱，甚至最终转为“劫贫”。换言之，在现有的制度框架下，倘若以收入再分配效果作为衡量标准，B市医疗保障的适度保障水平是66.7％。因为2017年B市综合实际补偿比为58.9％，还未到达66.7％的关键点，表明该地的补偿水平依然存在提升的空间。

A市和C市的基尼系数路径曲线则均体现出向右下方倾斜的趋势，说明二市现有的医保补偿政策体现出持续的、有利于低收入群体“济贫”效应，即补偿水平的进一步提升将持续降低基尼系数。直至分别到达理论上的最低点。C市的基尼系数路径体现出比A市更为明显的凸向原点的特征，表明C市医保补偿的边际效应是以更快的速度递减。

三个样本地区为何只有B市的基尼系数路径曲线为“U”形？这可能是因为起付线的不同。从制度设计来看，无论是基本医保还是补充医保，B市的起付线都是处于相对较高水平。对于不同收入水平群体，起付线“门槛”效应应当是不一样的。高收入群体相比低收入者更少受到这一“门槛”的约束。因为穷人的健康状况更差，更可能发生医疗费用(解垩，2009)，在按比例补偿的条件下，穷人获得的补偿相对更多，所以基尼系数会随着补偿水平的上升而下降。但是补偿水平超过一定的临界点之后，因为“门槛”约束(起付线)等因素的影响，穷人所获补偿相对富人会越来越少，所以基尼系数又会上升。另一个可能的原因在于补充医保的“逆向”再分配作用。高收入群体更可能患大病和发生高额医疗费用，从而成为补充医保的主要受益者，而补充医保过高的起付线，将很多低收入群体阻挡在“门槛”之外。

为了分析各保障项目在基尼系数路径曲线变化过程中的相对贡献，我们先后以“基本医保实际补偿比”和“补充医保实际补偿比”为主要考察指标，引入类似的模拟程序，对不同“补偿水平”条件下的基尼系数进行了测算。

B市的基尼系数路径依然体现出微弱的“U”形特征。测算数据显示，当基本医保实际补偿比为75.8％左右时，基尼系数达到最低点(0.388)。而2017年该地基本医保的实际补偿比为51.2％，远未达到这一关键点，说明在未来较长一段时间，B市基本医保的补偿水平还需要持续提高。

本文基于广东省代表性地区的城镇医疗保险数据库，综合考虑医疗保障体系结构和资金运动规律，并通过引入MT指数、基尼系数路径曲线等研究工具对中国医疗保障的再分配效应进行了系统研究，得出了值得关注的结论。

首先，与现有文献不同，我们发现医疗保障在筹资和补偿环节都是“济贫”的，并突出地体现在补偿环节。筹资环节的“济贫”性主要体现在个人账户资金分配环节且作用有限。尽管补偿环节的正向再分配非常有效，但依然是“抵消”性质的，即对于医疗费用导致的收入差距扩大很大程度上起到了弥补作用。其次，边际效应分析表明，若总体补偿水平继续提高，将进一步降低基尼系数和强化“济贫”效应，但总体边际效应主要缘自基本医保的贡献。第三，以大病保险为代表的补充医保不仅未能强化“济贫”性，反而起了相反的作用。第四，当前的医保补偿还未达到使基尼系数路径曲线降至最低点的水平，表明对弱势群体还存在“分配不足”，有必要进一步提高保障水平，特别是提高基本医保的保障水平，以强化医疗保障的“济贫”效应。最后，在既定的制度框架下，医疗保障可能存在基尼系数最小的“最佳”的保障水平(实际补偿比)。从收入再分配效果出发，在现有的制度框架下医疗保障的“最佳”补偿比例是66.7％，其中基本医保和补充医保的“最佳”补偿比例分别为75.8％和21.5％。

上述结果表明，中国医疗保障在扶持弱势群体、促进收入正向再分配方面起到了重要作用，但依然存在不少完善的空间。未来有必要在精准识别低收入群体的基础上不断完善制度设计，加大对弱势群体的政策倾斜力度。

首先，谨慎设置最低缴费基数。各统筹地区普遍以当地社会平均工资的60％和300％为基准设立缴费基数下限和上限，首先本是为了实现权利与义务对等，确保低收入者承担缴费义务和高收入者有限缴费。但这一规定影响了筹资的累进性。大量灵活就业人员、中小企业的工资水平往往达不到最低缴费基数，却无论收入有多低均要按最低标准缴费，加重了这些群体的筹资负担。理论上缴费基数下限的设定越高，越不利于低收入群体。有必要根据本地区人口和经济特征，合理设定缴费基数下限，甚至考虑分档设立最低缴费基数，以确保最困难群体的缴费负担不至于过重。

其次，适度提升基本医保的保障水平。本研究表明，基本医保是医疗保障体系中实现再分配的中坚力量，若在现有基础上继续提升补偿水平，会进一步强化“济贫”效果。与此同时，有必要为低收入群体设定更低的起付线，更高的报销比例和限额等，以增加穷人的医疗服务利用。

再次，适当降低补充医保的受益门槛，强化对低收入者的“倾向照顾”。过高的起付线会将大量低收入群体阻拦在受益门槛之外。如果在此基础上继续提高补偿水平，只会使高收入群体更多地受益，从而恶化收入再分配效果。另外，高收入群体更多地从医保补偿中受益，与这些群体倾向于选择质量更好的医疗服务有关。为了防止高收入群体利用其社会优势地位占用过多的医疗保障资源，在医保支付方式上可以通过按疾病诊断相关分组付费(DRG)、按病种分值付费(DIP)等手段限制对医疗服务的过度利用。

最后，有必要指出的是，尽管城镇医疗保险在筹资和补偿环节都是“济贫”的，但是未能完全弥补医疗费用导致的收入差距扩大。这说明医疗保障对收入分配的调节作用力度有限，还需要与税收及转移支付协同发挥作用。

责任编辑：亦欣

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