“医保基金有限，如何充分利用它来服务老百姓，这对医共体来说是一个挑战。”徐毓才直言。

云县医保改革之初，就面临这样的问题。罗开富坦言，在实施医保基金总额打包支付之前，云县的医保基金就不够用了，“通过过度治疗的手法来套医保基金的逐利方式不可取，我们希望形成一种良性运行机制，一种能让医疗回归本质的‘三医联动’模式。”

下决心改革的云县医共体在政府主导下，主动跟医保局谈判，“如果能同意医保基金结余留用，我们就能通过医共体的整合效应，让医保基金够用。”经过多次开会协商，最终决定实行总额打包支付改革。罗开富觉得，大家也都意识到了，不主动突破，资金永远不够用。

罗开富坦言：“如果能打包支付，起码能引导医务人员回归医疗本质，不用一味地多收病人，多开检查。万一没结余，也规范了医生的行为，一旦有结余，就是我们的利润。”

“要想有结余就要实现医保资金、患者双回流，这也是医改的主要目标。“罗开富算了一笔账：对于县域有能力治疗的患者，假设在县医院做手术花8000元，按报销比例80%来算，消耗的医保基金是6400元。但如果患者去省级医院，手术费用翻倍很正常，假设是15000元的费用，按报销比例60%来算，消耗的医保基金就是9000元，两者差距明显。如果是肿瘤患者，差距可能是天文数字。罗开富用一句话总结：“病人越往外流，医保崩盘的风险就越大。”

同时，徐毓才提出，医保支付改革的顺利落地离不开管理能力的支撑。罗开富有同感，“让医保基金结余是一个‘技术活’。云县医共体之所以能把政策落地，得益于医共体的综合管理优势。”

罗开富（左一）在云县健康促进与管理服务中心暨健康科普基地为县领导作讲解

在罗开富看来，首先要提升综合服务能力，而且单个医疗机构的提升还不够，县乡村各级都要相应提能力。“医改必须是全方位的，系统性的，落下哪一个板块都不行。”

为了引导患者形成“基层首诊”的就医习惯，云县医共体下功夫将分级诊疗制度落地，罗开富以消化疾病为例介绍，乡镇卫生院、村卫生室要有能力治疗一些常见的”小病“如胃肠炎，县医院的消化科主任则应该去攻克“疑难杂症”如胃十二指肠切除手术。

尤其对于大重病患者，花费比较多，“如果我们县医共体拒收，病人到县域外的医疗机构去，花的钱更多，加重了患者的经济负担。所以，我们打包支付有一个原则就是该花的钱一定要花。”罗开富强调。

一个县里建一个医共体好，还是两、三个也可以？对于这个问题的争论由来已久。徐毓才一针见血地指出：如果要医保基金总额打包支付，那么几个医共体之间怎么分配？而且，一旦基层医疗机构分属不同医共体，那么老百姓跨区看病怎么办？“比如有患者需要去县医院看病，但他所在的区域已经划到中医医院，这时怎么办？“

罗开富持类似观点，医共体建设应该基于人口规模，如果规模不大的话，建议设一个医共体。“因为县医院和中医医院的服务水平、范围是有差别的，如果建两个医共体的话，竞争在所难免，患者被医共体的区域性划分‘误导’导致病情延误的风险是存在的。”

如果说规模很大的县域，考虑设置两三个医共体的话，对医保管理的要求会特别高，“患者在不同水平的牵头医院中转诊怎么协调，需要通过一系列措施来优化患者就诊体验。“罗开富补充道。

“医保支付改革强调标准化服务。但现在各级医院水平不同，医务人员教育程度也不同，队伍同质化水平不够，很难提供标准化服务。”徐毓才认为，广大医院管理者需要在这方面做一些努力来补短板。

罗开富也指出：“同质化的前提是标准化，对于同一种疾病，在三甲医院、二级医院、乡镇卫生院或者村卫生室，治疗的手段都不一样。因为大家的技术水平、仪器设备有差别，很多乡镇卫生院都没有核磁、CT，所以要想实现医疗同质化绝非易事。”