按照国家医疗保障局规划，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖全国所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。如何填好病案首页、编对病案编码、做好成本管控，以及如何组建一个跨部门管理团队，成为改革之下每一个医疗机构所面临的共同挑战。

「但这些是远远不够的。」北大纵横管理咨询集团合伙人王宏志告诉健康界，DRG/DIP改变了医疗市场的「底层逻辑」，其利益机制和治理机制与农村改革的「联产承包」非常相似，但是目前医院改革的广度和深度都不及农村改革，其结果是，医院增产节约的「动力」大增，但是医生动力不足，「压力」却在增大。近期，就医院如何顺应DRG/DIP开展系统变革等问题，王宏志接受健康界专访。

DRG/DIP重塑「底层逻辑」

DRG和DIP的分组和付费规则都有所不同，其中对医院经济运营影响最直接的，是付费规则。

「DIP采用区域总额预算方式，根据相关政策未来三年DRG也将采用类似方式，在对医院运营的影响上，DRG将和DIP趋同。」王宏志说道。

DIP付费规则的核心是「以病种为单位」和「限额付费、结余留用」，在两个层面颠覆了医疗市场的「底层逻辑」：

一是重构「利益机制」，在按项目付费条件下医院「收益与（可收费的）边际成本正相关」，在DIP条件下医院「收益与病例数正相关、与成本负相关」。

二是重构「治理机制」，DIP本质是将「剩余索取权」交给拥有「剩余控制权」的一方，获得2016年诺贝尔经济学奖的「契约理论」认为这样的配置效率最高，有利于调动当事方的积极性，有利于实现「自我治理」。

DRG/DIP和「绩效考核」是最常用的两个管理工具，两者是建立在不同假设基础上的。医保和医院之间、医院和医生之间存在「委托代理」关系，「绩效考核」认为上述委托代理关系属于「完全契约」，即可以设计出一种涵盖未来所有可能情况的契约，可明确规定双方的权利和义务，产生争议可通过仲裁等方式强制执行。

DRG/DIP则认为上述委托代理关系属于「不完全契约」，未来不确定性太多、信息严重不对称、作业标准化程度低，即便能观察到异常，也很难提供切实证据实施有效制裁。按照「不完全契约理论」，此时「绩效考核」作用是有限的，而将「剩余索取权」交给拥有「剩余控制权」的一方则是最佳选择。

王宏志认为，DRG/DIP绝不仅仅是「控费」手段，而是「绩效考核」效果不佳后的治理变革。

上述治理机制听起来有点深奥，可是对照现实中类似的案例，其原理不难理解。「DRG和DIP的激励约束机制与农村改革的「联产承包」非常相似，「结余留用」与「交够国家的、留足集体的、剩下都是自己的」如出一辙。」王宏志说道。

但是「联产承包」不仅采用类似「结余留用」分配机制，还打破了人民公社、生产大队和生产小队三级组织体系，改为「以家庭为单位」，使独立核算和分配单位变小，而DRG/DIP改革仅采用「结余留用」机制，却没有开展类似的「组织变革」，不仅没有缩小核算单位，反而因为医联体等因素，使组织更大、更复杂。

DRG/DIP改革的现状是，在医保对医院环节采用了新机制，但在医院对医生环节依然采用旧机制，DIP的「治理机制」和「分配机制」没有传导至医生，所以目前是医院有了「动力」，可医生只有「压力」。

这个现状犹如农村改革虽然采用承包制，但是依然采用公社管大队、大队管小队、小队管农民的体制，其结果很可能是公社成立多个跨部门团队，对农民的管理越来越「精细化」，广大农民的生产积极性很难得到释放，这样的「改革」是很难引发接下来40余年中国经济腾飞的。

为应对DRG/DIP改革，医院的普遍做法是由院领导牵头、以医保办或者运营办为主体，成立「跨部门组织」，标杆医院还会开展「绩效薪酬」、「流程优化」等改革。其组织变化的本质，是在原有的「直线职能制」组织结构基础上增设「跨部门组织」。「这并不是「组织变革」，反而是对传统体制的固化与加强。」王宏志说道。

也许有人认为医疗属于高精尖的公益事业，不宜与传统农业比较。但是，40多年前在中国农村发生的那场变革，不仅引发中国经济腾飞，支持其「治理模式」的经济学理论在几十年后也获得经济学界最高奖项，其「组织模式」也完全符合互联网时代组织发展趋势。

「现行管理医务人员的方式并不比管理农民的方式先进，早已经被证明作用有限、被「联产承包」弃用的「工分制」，现在依然在不少公立医院直接或改头换面后被用于管理医务人员。」王宏志对健康界说道。

从「利益机制」角度看，DIP使医院的「收益模式」由「增加服务项目」转为「开源节流」，医院既要增加病例数量，又要节约病例成本（注：DRG略有不同，未来会相同）。

医院的「收益模式」对应企业的「利润模式」，在企业界调整「利润模式」并非易事，需配套调整发展战略、市场定位、组织结构、人力资源等管理要素，需要系统地变革。

为应对DRG/DIP改革，医院首先应该调整「运营模式」。据王宏志向健康界介绍，「运营模式」变革涉及组织、人员、分配、财务、营销等等内容，有代际标志性的运营模式有「精细化管理」、「精益管理」、「阿米巴模式」，对医疗行业「合伙人制」、「长庚模式」、「主诊医师负责制」等模式也值得借鉴。

对于「精细化管理」，王宏志认为学界对其有公认的定义，其主要内容包括严格的内部控制、预算管理、成本管理、质量管理和绩效管理。在组织结构上表现为增设跨部门机构，如运营管理部、DRG/DIP领导小组等。

王宏志认为「精细化管理」的特点是「自上而下」，员工是被管理的对象、参与管理的程度低。其管理产业工人的方式曾被卓别林拍成电影批判。那个时代流行的管理格言是「火车跑的快，全凭车头带」。

对于「精益管理」，王宏志向健康界介绍这是一种系统地识别和消除浪费的理念和方法，通过消除非增值活动来加快流程速度（流程效率），提升利益相关方的价值。王宏志认为「精益管理」的核心内容包括流程改善、能力开发和变革管理。

「精益管理」最大的改进是重视「员工参与」，这与「精细化管理」将员工视作「管理对象」有很大的不同。「精益管理」重视「流程改善」而对「组织变革」重视不够，这或许是个缺陷。

对于「阿米巴模式」，王宏志介绍这是将组织划分为小集体，然后通过与市场挂钩的独立核算制度加以运营，由此在公司内部培养具备经营者意识的领导者，同时实现「全员参与经营」的管理方法。

有些人将「阿米巴模式」与「承包制」混为一谈，其实两者存在本质区别，「阿米巴模式」采用「量化授权」方式，一方面授权以公司年度经营计划为前提，另一方面授权水平是差异化的，其授权是可控的。

「阿米巴模式」与咨询行业和律师行业常用的「业务合伙人」制度有相似之处，与区块链领域的「去中心化自治组织」（DAO）非常接近。当今时代流行的管理格言是「高铁跑的快，节节有动力」。

「应该说，没有一种运营模式是完全符合公立医院现实需要的，更没有一种运营模式适合所有医院。」王宏志对健康界说道，但无论如何，不应该再讲「精细化管理」了，「精细化管理」在100年前管理工人就受到批判，更不适合于标准化程度低、知识密集的医疗服务。