可能很少有人注意到，什么时候开始，到医院就诊不用排那么多队了，通过手机就可以预约挂号，自助机上就可以缴费，云端就可以看报告。 在江苏常州金坛区卫健局副局长徐颖看来，医院信息化建设的关键就是让看病就医的痛点“无感”消失。正因“无感”，大部分人很难意识到，一个预约挂号小程序背后，医院要做多少基础的信息化建设工作。 信息化已经是医院和卫健部门必须拥抱的大趋势，如何在信息化建设上，改善患者的就医感受，推进分级诊疗，突破医疗效率瓶颈，这是必须思考的问题。 信息化也是国家力推多年的政策。2018年8月，国家卫健委发布《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》;2019年1月，国务院发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，强调三级公立医院要加强以电子病历为核心的医院信息化建设;2020年10月10日，卫健委发布《关于加强全民健康信息标准化体系建设的意见》，再次提出加快基于电子病历的医院信息平台和临床数据中心建设。 最新的文件发布当月，今年10月底，国家卫健委体改司组织对综合医改试点省份的调研，在江苏省，常州被选为信息化和互联网+医疗健康建设的典型，希望把经验分享到全国各地。 此时，距离常州和福州、厦门、南京入选“国家健康医疗大数据中心与产业园建设”试点城市，已经过去4年。4年里，常州的医院、卫健部门也同样面临现阶段信息化建设过程中的几乎所有困境，这个坚持“务实精神”的小城，为什么会成为全国多地医院、卫健部门前来考察的典型?

△来源：常州二院智慧病历介绍片

　　花380万，打通各家医院自建的HIS系统

　　常州金坛区的医疗卫生信息化建设，能代表国内卫生信息化建设的探索之路。

　　现在，几乎所有医院都拥有自己的HIS系统。全称为医院管理信息系统(Hospital Information System)，包括临床诊疗、药品管理、财务管理、综合管理和统计分析等多个子系统。 2010年前后，在信息化的大潮中，各级医院纷纷上马HIS。金坛区也不例外。

　　2013年前后，国家下发了各种规范文件，互联互通成为了信息化建设的关键词。

　　2014年，金坛区又开始陆续建设临检、影像、病理和心电系统。这些合成临床诊疗子系统(CIS)同样需要整合到区域卫生信息平台，才能打通上下级医院，建立区域内的集约化远程医疗服务中心。

　　打通并不容易。一开始，金坛9家小的乡镇卫生院共用一个HIS，6家创二级医院又各自有独立的HIS。2017年，徐颖成为卫健局副局长,分管信息化建设，“我来了以后，下定决心，一个县域内的卫生信息系统建设，一定是统一规划、统一标准、统一管理”。 原来各家医院自建的系统标准不统一，无法整合，金坛区卫健局决定都推翻，重新规划。

　　项目2017年启动，花费了380多万元，建成了一个区域的云HIS，“只有一个控制终端，在我们局里，下面的乡镇卫生院可以接入云平台，直接使用这个系统。” 金坛区人民医院和中医院，因为业务量大，HIS数据载量太大，难以整合到云平台上，只能在晚上服务器空闲时上传当天的数据，不能实时。徐颖希望技术的突破能够解决这一问题。

△来源：常州二院智慧病历介绍片

　　结构化电子病历：写一份大病历时间从40缩短到15分钟

　　标准化的数据和互联互通一样，都是信息化建设过程中最头疼的问题。 单单一个诊断标准，从2016年到2017年底，金坛区就摸索了近两年时间。卫健局特别成立了一个科研组,和合作的信息公司一起，把金坛区常用的疾病诊断，一条一条全部拿出来梳理一遍，共有3万多条，然后再统一应用。 到了乡镇、村一级医疗机构，情况又完全不同，一些年龄偏大医生，只知道一些常见疾病。

　　为了让最基层医疗卫生机构也生产出标准化的诊疗数据，“我们只能整理出常用疾病分类编码的表格，贴到各个村卫生室。”金坛区卫健局信息科科长沈利说。 在数据标准的自主探索上，常州市第二人民医院走的更远。 因为意识到电子病历系统未来将成为医院信息化建设的基石，常州二院从2018年开始探索开发自己的智慧病历系统。“我们国家为了互联互通下了很多文件，医院内部的系统之间，医院和医院之间，市与市之间，省和省之间都要通，但是如果最核心最基础的数据都不统一，怎么通?又如何发挥数据的价值?”常州二院党委书记秦锡虎这样向八点健闻提问。

　　秦锡虎介绍，国家对电子病历经过了多年探索，仅实现了病案首页的部分结构化，传统电子病历不过就是用电脑输入替代手工输入。而非结构化的电子病历没有统一标准，难以被有效识别利用。 常州二院作为一家综合性三甲医院，一年要产生约240万份门诊病历，约10万份住院病历。电子病历完全结构化，难度非常大。国内大部分信息化做得好的医院，仍然使用爬虫(Python)方式，就是对各种非格式化的病历文本进行信息和知识提取，并在电子病历模板中进行填充。

　　这一方式不改变现有的电子病历的框架，但是生产出来的电子病历不标准、不全面也不规范。常州二院决定采用另外一种方式，医院的业务科室深度参与，成立一个电子病历办公室，由各个科室的专家组成，编写标准化的医疗术语字典库，然后和软件公司合作，搭建开发在书写时就完全结构化的智慧病历系统。医生通过编制、调取标准化医疗术语书写病历，并在病历书写过程中，直接调取医嘱、处方、检查、检验等数据。 2018年4月正式开始最初版本，去年9月上线2.0版。

　　刚推行时，阻力很大。让医生改变原有的病历书写习惯，不是一件容易的事情。更何况，刚上手，一份复杂的入院全病程大病历，需要40分钟时间才能写完，而用原系统最多只要30分钟。 “即使到现在，也有很多人反对。”10月底，国家卫健委组织调研，秦锡虎在座谈会坦言，智慧病历推行最关键的问题，是医生的接受度。但是对于阻力，他没有多谈，只是表示，“我们医院行政推动措施很有力，医生的执行力也很强。” 2020年4月，智慧病历系统完全取代了之前的住院病历书写系统。医生用久了，开发出更多的模板，操作时间也越来越短。最熟练的医生，已经能在15分钟完成一份大病历的书写。 让秦锡虎倍感鼓舞的是，今年9月，江苏省卫健委副主任李少冬在江苏省结构化门(急)诊电子病历升级改造试点工作启动会上说，要“以常州二院智慧病历为范例，在全省72家哨点医院推广使用标准化门诊电子病历。” 等未来打造具有较完善、较高级人工智能的3.0、4.0版本，秦锡虎希望，这份常州版本的智慧病历，能向全国推广。

　　信息化到底要服务谁?

　　秦锡虎给这份电子病历系统起了不少名，一开始叫结构化电子病历，后来叫智慧病历，最近，他又起个新名字，叫智能导航诊断病历。 因为病历系统可以引导医生按照规范的路径去完成病史采集，这个过程中，可以规范诊疗行为。 秦锡虎之前是肝胆外科医生，看到很多医生把写病历作为一种负担，书写过程缺乏临床思维导航功能。“我做医生三十几年了，也看到信息化对其他行业产生的巨大影响，为什么不能用一个软件，去帮助医生呢?” 服务医生，是医院信息化建设的重要目标之一。2019年3月，国家卫健委对“智慧医院”的内涵进行了定义，包含面向医务人员的“智慧医疗”、面向患者的“智慧服务”以及面向医院管理者的“智慧管理”三个领域。 今年，常州二院自主开发的iDoctor系统，是另外一个服务医务人员的案例。在iDoctor上，医院内的诊疗、影像、检验、病理等系统集成到一个云平台上。医生通过iPad，登录iDoctor，就可以调阅诊疗患者的所有影像、病理等诊断资料，还能随时写医嘱，线上开药，实现了真正的移动办公。

△iDoctor界面

　　对金坛区卫健局来说，打通区域内的系统，只是信息化建设上打好了基础，之后还要一点点推广各种应用。用信息化来缓解看病难的压力并不大，“我们现在想法是尽量要围绕改善居民的感受度上做文章。”徐颖说。 已经做过的项目中，最成功的就是包括影像、临检、病理、消毒供应、心电中心在内的区域五大中心的建设。

　　以影像会诊中心为例。之前，金坛区的乡镇卫生院，有影像科医生的占比不到50%。乡镇居民，想要拍片子，只能跑到区医院。2014年，区人民医院的影像会诊中心建成后，中心通过平台连接了所有的乡镇卫生院和金坛区二院，各地拍摄的DR、CT图像会实时上传，专家查看影像，出具诊断报告后，再实时将诊断结果回传。基层现在已经不需要影像科医生，只要配备一名检验技师即可。 在金坛区人民医院，有四、五十名影像科医生在会诊中心轮班。八点健闻在现场看到，早上10点17分，患者在金坛区尧塘中心卫生院完成检查，10点23分，影像会诊中心就能完成报告撰写，并反馈至卫生院。

△金坛区影像会诊中心。朱雪琦摄

　　2019年，影像会诊中心为基层集中阅片近6万张。“这种整合是非常实在的，上级医院与基层乡镇卫生院，通过这个平台很顺畅地完成业务上的帮扶和协同。”徐颖说，“一定程度上解决了基层缺人才、缺技术、缺资金的短板，基层能力提高不少，也减少低水平的重复投入。” 问题也不可避免，“一直到2019年，我们的信息化建设主要是围绕患者和医务人员。

　　服务管理这一点，虽然说起来容易，但却很难做好。”沈利举例，去年年底区卫健局对医院的年终考核，虽然各家医院的系统里都有数据，但报表仍然都是手工报。 服务于管理者的“综管平台”今年刚刚投入使用，可以按年、月、日查询区域内所有医院的，诊疗量，入院、出院数据，药品收入等，除金坛区人民医院和中医院的数据每晚定时上传而有所延迟外，其他医院都是实时数据。但如何应用分析这些数据，来提高医院和卫健部门管理者的决策科学度，目前，还没有理想的答案。

△手机上的金坛区卫生信息综管平台。朱雪琦摄

　　保障参与方组成利益共同体，才能做实

　　金坛区五大中心的建设，一直被常州市卫健委作为理清需求、流程，并且建立机制的典型。 常州市卫健委副主任刘志洪分管信息化建设，2013年，调入卫健部门后，他发现，常州的卫生健康信息化建设虽然做了很多工作，但是基本上不好用或用得很少。“最主要的原因是系统建设和业务需求脱钩。建设的时候，没有充分调研业务需求、让业务部门共同参与。”

　　2013年,金坛区开始谋划五大中心的建设。早期就谋划的很细，各个中心都出了一套制度，规定了每做一例费用怎么付。例如，一个影像检查在基层医疗机构收80块钱检查费， 5块钱给影像会诊中心读片的医生，“一个系统平台打通，只是成功的一个方面，必须有制度保障组成为利益共同体，才能做实。”徐颖说。 刘志洪同样认为，常州市这几年来做成功的医疗信息化项目，大多都是重视、支撑业务的需求。

　　2018年，常州二院推行诊间支付，患者用一卡通就诊时，通过医生工作站就可以完成支付。这个项目就是为了服务患者，提高就医感受度的，刚开始推行时，也是通过行政激励机制推动，医生在诊间每帮病人直接结算一例就奖励两块钱。

　　诊间支付是常州实名制就诊项目的一部分，此前全市的病人有1/3没有实名就诊卡。推进实名制就诊、一卡通自助服务是所有医院的共同需求，但是医院单独建设，都担心前期严格的实名管理会造成患者流失，而且项目投资大，医院没有动力，局限于一家医院的费用结算，银行也提不起兴趣参与投资建设，医院单独协调医保主管部分开放医保线上支付，难度也很大。 因此，常州市卫健委提出发行全市统一的居民健康卡，作为医保卡的补充，满足实名就诊的需要，并且打通跨医院的费用结算，建立统一的充值缴费结算系统，让患者可以自助缴费。 “我们一遍一遍去磨试点的常州二院和常州七院，在数据标准、需求、流程和机制上达成一致。后再推到整个区域内，阻力就很小多了。”常州市卫健委信息处处长顾慧丽告诉八点健闻。

　　得益于这个项目，现在，常州所有的市属医院都接入了就诊一卡通的平台，使用一张居民健康卡在全市所有市属医院都可以进行挂号就诊、结算，实名制就诊率也超过了93%。

　　在刘志洪看来，常州的医疗卫生信息化建设经验，用五个字概况，就是“谋定而后动”，用五个词概况，则是需求、流程、参与、应用、完善。“如果按照这个步骤推进就少折腾，如果需求没弄清楚就仓促去建，或者不用或者用的很少。” 2016年，常州市被确定为首批“国家健康医疗大数据中心与产业园建设”试点城市，之后又挂牌了“国家健康医疗大数据(东部)中心，但是作为试点城市， 上级没有具体的指导性文件和方案，也没有其他地区成功经验可供参考，“都是自己摸索。改革很不容易，许多工作都没有一个很好的标准，只能从业务的需求慢慢总结。

△来源：常州二院智慧病历介绍片

　　信息化很烧钱，如何低投入高产出?

　　不同于常州二院和软件公司合作自主开发，大部分医院倾向于直接向软件开发商购买产品。市面上有成熟产品拿来稍微改造下，就在本院投入使用。“你用完了你就被他‘绑架’了，再提出需求，软件你看不见摸不着，多少钱就只能对方说了算。最初就要有自己的思考，现在很多医院也意识到这个问题。”秦锡虎说。 信息化建设很烧钱，这是大多数医院和卫健部门管理者的心声。

　　2010年至今，金坛县域内智慧医疗已累计投入9600多万。 按国家等级医院建设相关规定，信息化投入应该占到医院年支出的2%，不久前，常州二院请广州爱力彼公司给医院的信息化建设进行评估，“当中有一条意见，是我们投入的太少，我院一年的支出是25个亿，如果按照2%的要求，要投5000万，但是我们今年即使投入增多，也才投入了1000多万。” 常州二院能够在低投入的情况下，有较高的产出，和秦锡虎这样的医院管理者有很大关系。

　　秦锡虎在很多场合介绍过该院的自主电子病历建设，每次当有人提起电子病历改变传统诊疗习惯，询问推行时的阻力时，他总是要提英国的“红旗法案”。 19世纪，汽车发明的时候，车马工会抗议，1865年，英国通过了一个《红旗法案》，规定一辆汽车要3个人开，其中1个人必须步行在车子前举着红旗，车子不能超过红旗。

　　因为没有看清汽车发展是未来的大趋势，英国失去了在当年成为汽车大国的机会。 秦锡虎相信，数据、云计算、互联网一定是医疗行业的趋势，就像手机的迭代，“从模拟机到数字机，那个过程多痛苦，现在医疗行业就处在这样的痛苦过程中，但是当量变积累到一定程度就会发生质变，就会改变医疗行业。” 现在，常州二院经常要接待全国各地前来调研的医院、卫健部门，2019年，就有23家单位来参观考察，最多的时候，一天就要接待三波人。

　　在刘志洪看来，虽然是试点城市，常州信息化建设的理念并不刻意追求超前而脱离实际需求，常州有小城市的务实精神，“不管是服务于患者，服务于医生，还是服务于管理者，我们要做就做实在。” (朱雪琦) 来源：八点健闻

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