金寨县地处安徽西部，大别山腹地，鄂豫皖三省结合部，中国革命的重要策源地、人民军队的重要发源地，被誉为“红军摇篮、将军故乡”。2016年4月24日，习近平总书记视察金寨县时强调指出，“因病致贫、因残致贫问题时有发生，扶贫机制要进一步完善兜底措施，在医保、新农合方面给予更多扶持”。2016年县域医共体试点启动以来，借鉴学习天长市、阜南县等地医共体建设经验，提高县域医疗资源的配置和使用效率，促进县乡两级联动发展，有效提升基层服务能力，逐步构建合理有序的分级诊疗机制。各项工作平稳推进。2019年，确定为全国567个紧密型县域医共体改革试点县之一。

“1235”工程为抓手，“四提升”实现县域改革

2019年以来，安徽省金寨县以“1235”工程为抓手，抓细抓实紧密型县域医共体改革，构建了以金寨县人民医院和金寨县中医医院为牵头医院的两大紧密型县域医共体，县域医疗服务能力快速提升，基本实现“小病不出村、常见病不出乡

镇、大病不出县”，初步达到了“群众得实惠、基层得发展、观念得转变、政府公信力得提高”的目标。

县域就诊率显著提升。县域内就诊率由改革前的68.32%提高到80.09%，县域内医保资金支出占比由改革前的45%提高到65%，全县医保资金从改革前年超支6124万元变为年结余1564万元。

基层诊疗量实现翻番。基层诊疗量占比由52.38%提高到69.82%;乡镇卫生院首诊率由20.95%增加到57.18%;乡镇卫生院开展诊疗科目由50项增加到92项，救治病种由89种增加到235种;乡镇卫生院改革前年总出院人次由18039人次增加到30794人次，出院人次占比由改革前的10.43%提高到24.59%;乡镇卫生院医保基金支出占全县医保基金支出的比例由5.9%增长到11.2%。

牵头医院水平整体提升。中日友好医院、南京二院等三甲医院对口帮扶，牵头医院新建重点专科5个，开展新项目17个，三、四类手术占比由改革前的29.7%提高到现在的57.34%。

群众健康素养及健康水平明显提升。“医防融合”基本形成，“治已病”逐步向“防未病”转变，县域内居民年发病率由14.3%下降到11.82%，2020年被评为全国健康促进县。

围绕“一个目标”，坚定发展方向

围绕“90%病人看病不出县”的医改目标，按照“强县域、活基层、补短板”的原则，调整优化资源布局，重点改善就医环境，提升县域医疗卫生服务能力，提高县域内住院率。2019年，金寨县按照“两包三单六贯通”的建设路径，从资金打包、清单管理、服务群众三方面，落实紧密型县域医共体改革，促进医疗资源共享、服务能力共同提升。打包城乡居民基本医保基金和基本公共卫生服务资金，结余留用，合理超支分担，建立紧密型利益纽带;建立政府办医责任、内部运营管理、外部治理综合监管三个清单，明晰运行关系;围绕乡镇居民看病就医问题，在专家资源下沉基层、常见病多发病诊疗、药品供应保障、医保补偿、双向转诊、优化公共卫生服务等六个方面实现上下贯通，有效缓解基层群众看病难看病贵问题。

实施“两项改革”，保障县域改革

实施党建管理改革。坚持业务工作部署到哪里，党建工作就延伸到哪里。紧密型县域医共体改革启动后，县委专门成立卫健工委，抓好党建带业务。●重塑组织架构。县委卫健工委领导两个牵头医院党委和县卫健委机关党委，将原隶属于乡镇党委的乡镇卫生院党支部纳入牵头医院党委统一管理，新设专职党委副书记，抓管党建工作。●完善管理机制。将党建工作纳入医共体章程，实 行党委领导下的院长负责制，把一切工作纳入党委领导之下，实现牵头医院党委对医共体党建、业务、纪检、工会、统战等工作的统一管理，健全党委集体决策机制，推进医共体健康稳定发展。●开展特色创建。牵头医院临床科室建设健康讲堂，党员医务工作者每周开展“医务人员天天讲、入院病人进课堂”活动，根据疾病特点制定“一人一方”，向住院患者及家属传播健康促进知识，积极打造“健康讲堂”党建服务品牌。

实施区域一体化改革。医改行不行，主要看基层。强化顶层设计。考虑地域因素和群众就医习惯，在全县设置7个区域医疗卫生中心，实施区域内人、财、物一体化管理，带动提升周边乡镇卫生院的医疗卫生服务，实现群众就近就医。●强化功能定位。区域医疗卫生中心具备内科、外科、妇科、儿科、中医科、康复科服务能力，普通乡镇卫生院具备急诊急救、内科和中医科服务能力。强化医疗业务。加大区域医疗卫生中心房屋、设备、人才建设投入，充分发挥其辐射带动作用;对现有的乡镇卫生院专业技术人员进行调整，满足区域医疗卫生中心业务需要;牵头医院向区域医疗卫生中心派驻专家帮扶团队和服务基层团队。●强化统筹协调。牵头医院领导班子成员担任区域医疗卫生中心第一院长，每周固定时间到分院现场办公，负责区域内医疗资源的统筹协调，参与“三重一大”决策，打通区域医疗卫生中心和普通乡镇卫生院“最后一公里”。

压实“三方责任”，强化改革监管

压实政府办医责任。成立县委书记、县长任组长的医改领导小组，县公立医院管理委员会代表政府履行办医职能，全面负责紧密型县域医共体改革工作，指导医共体建立党委领导下的院长负责制，制定区域卫生规划，落实政府投入责任，建立以公益性为导向的考核评价机制。乡镇政府负责组织紧密型县域医共体政策宣传，协调属地单位支持医药卫生体制和医共体改革工作。

压实医管办指导责任。设立县医管办，在县卫健委办公，由县卫健委主任、医保局局长为主任，具体负责医药卫生体制和医共体改革工作。从组织部、人社、财政、编办、医保、卫健等部门抽调人员，成立两个紧密型县域医共体改革指导组，分别进驻两个牵头医院，指导紧密型县域医共体改革工作，协调解决相关问题。

压实牵头医院主体责任。充分发挥牵头医院“龙头”作用，健全医共体内部管理体系，提高医疗卫生资源使用效能。医共体实行唯一法定代表人制度，法定代表人为牵头医院法人代表，各分院负责人由牵头医院党委任命，进一步压实牵头医院主体责任。健全完善医共体章程，对行政、人员、财务、绩效考核、医疗业务药械业务、医保基金和信息系统管理实行“八统一”，对乡镇卫生院实行一体化管理。

强化“五项措施”，提升医疗服务能力

强化财政投入，全面提升综合服务能力。以三级医院创建为目标，投入资金10.5亿元，建设县人民医院新区和县中医医院综合大楼，提升县级医院综合服务能力。2017年，投入4.65亿元实施卫生脱贫攻坚项目，整体搬迁3所中心乡镇卫生院，扩建6所中心乡镇卫生院，新建221所村卫生室，采购更新一批CT、DR、彩超、生化及公卫一体机等必备医疗设备，为实现“小病不出村、常见病不出乡镇”打牢硬件基础。

强化分级诊疗，推进逐级转诊制度落实。县级医院科学制定“100+N”病种目录，乡镇卫生院根据自身实际制定“50+N”病种目录，对逐级转诊病人开通绿色通道、无缝对接，免除挂号费，救护车县内免费接送，实行“先诊疗后付费”。同时，加强政策宣传，做好转诊病人跟踪服务，着力提高病人就医依从性。推行“一个池子进水、一个龙头出水”的逐级转诊模式，压实县乡村三级“健康守门人”责任，引导群众就诊经过乡镇卫生院这个“池子”过滤，把“50+N”目录内病人留下来，目录外病人转诊到县级医院;县级医院提升服务能力，把好县外转诊这个“龙头”，实现“常见病不出乡镇、大病不出县”的目标，真正让群众有序、合理就医。

强化对口帮扶，增强基层服务新动能。2019年以来，实施“百医驻村”、“千医下乡”、“万医轮训”为内容的乡村医疗卫生服务能力提升“百千万”工程，实现“政策、资源、病人”三下沉。按照“缺什么，补什么”的原则，县级医院向区域医疗卫生中心派驻专家帮扶团队，由3名副主任医师和1名护士长组成，每月到帮扶单位工作7天，帮助解决区域医疗卫生中心疑难问题，提升大病救治能力，使群众在家门口就能够享受专家、名医的诊疗服务。坚持“强基层、补短板”，统筹县级医院技术力量，挑选3～5名业务能力强、工作责任心强、服务态度好的医护人员组成服务基层团队，到区域医疗卫生中心连续服务6个月，每月不少于22天，纳入统一管理，实行多劳多得、优绩优酬，确保服务基层团队真正沉得下、融得进、稳得住、做得实。

强化考核奖惩，发挥“指挥棒”作用。考核奖惩是紧密型县域医共体改革的“指挥棒”和“助推器”。将考核得分作为院长年薪制兑现的依据，按比例兑现牵头医院职工的绩效奖励;将分院职工的奖励性绩效工资和乡镇卫生院工作人员岗位奖补统一纳入牵头医院管理，按月考核分析各分院医共体运行情况，考核结果作为兑现奖励性绩效工资和岗位奖补的依据，形成“千斤担子众人挑，人人肩上有指标”的氛围，充分调动全体医务人员积极性，提高参与率。同时，将医共体政策宣传责任压实到乡村两级，乡村干部在走访、慰问群众时，乡村医生在随访、出诊时，采用事例式、算帐式面对面向群众宣传医共体逐级转诊政策，发挥乡村干部在紧密型县域医共体建设中的作用;县医管办每周组织问卷调查反馈调查结果，每月汇总通报政策知晓率情况。通过坚持不懈的宣传，政策知晓率由开始时的32.56%提高到现在的86.98%。

强化综合监管，保障医共体行稳致远。制定外部综合监管清单，落实对医疗卫生机构的管理监督责任。财政部门委托第三方对医共体运行情况进行审计，评估功能定位履行、政府指令性任务执行、现代医管理制度建设和财政投入绩效评价情况。将县内县外、线上线下的医保审核权和支付权交给医共体牵头医院，实现责权利统一，充分发挥牵头医院的主观能动性。医保部门集中精力打击欺诈骗保套取医保基金、缩水服务节省医保基金行为，组织专家对县内县外医疗机构进行稽核、调阅病历资料，发现问题按上限处罚到位，严重的追究责任人刑事责任。

医共体建设六点体会

统一思想是前提。思想是行动的先导，紧密型县域医共体工作是一项复杂的系统性工程，其内涵丰富，意义深远。要充分认识到实施紧密型县域医共体工作是深化医药卫生体制综合改革的根本需要，是节约医保基金，保障基金安全的迫切需要，是落实分级诊疗制度的现实需要。全体干部职工必须统一思想认识，增强工作自觉性，提高干部职工参与度，只有这样，才能保证各项改革工作顺利推进。

注重宣传是基础。广大居民无序就医的原因除了平时就医习惯外，关键是对分级诊疗制度和医保报销政策不了解、不清楚。因此，在实施紧密型医共体工作中要不断创新宣传方式，采取“走亲访友式”“谈心式”“算账式”等宣传方式，切实增强政策宣传的时效性，提高群众的政策知晓率，引导有序就医。

分级诊疗是关键。推进分级诊疗制度落实，必须坚持“一个池子进水、一个龙头出水”的转诊模式，严格实行乡镇卫生院首诊、转诊制度，增强分级诊疗可及性，决不能认为实施紧密型医共体建设就是“跑马圈地”，是抢占医疗市场，要引导广大患者合理就医、有序就医，同时，要出台各项优惠政策，对遵守逐级转诊制度的患者给予一定的优惠政策，增强患者落实分级诊疗制度的依从性。

提升能力是根本。牵头医院和成员单位要立足自身实际，摸清每位职工特长，充分发挥其才智，做到“人尽其才、才尽其用”。按照服务能力短板急需原则，有计划、分批次送上级医院进修培训，不断满足当地群众日益增长的就医需求，促进能力快速提升可行性。加强专科建设，突出专科特色，打造服务能力属地样板。

压实责任是手段。全体医务人员都要为广大居民以提供健康服务为突破口，成立“三师团队”，牵头医院工作人员保包到乡镇，各分院工作人员包到村，村卫生室工作人员包保到户，层层落实包保责任和随访服务，做到“凡事有交代,件件有着落,事事有回音”，为广大居民提供连续的就医服务，提升群众的就医获得感和幸福感。

医防融合是目标。对慢性病患者纳入健康管理，建立健康管理档案，县乡村三级医务人员要适时提供行为干预措施，以提供服务为宗旨，以健康随访为抓手，以政策宣传为导向，用心用情开展跟踪随访，让广大居民“不得病、少得病、迟得病”，增强广大居民就医信任度和依从性。 来源：健康县域

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