DRG点数法是参照各疾病诊断相关分组权重标准,运用工分制原理,建立不同疾病组医疗费用与权重之间的相对比价关系,换算出每个DRG组的点数,并以病组点数来分配区域内医保基金的付费方式。按病种分值付费（DIP）是利用大数据优势，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。建立了统一的标准体系，使政府、医保、医院各方在统一标准框架下建立沟通渠道。基于资源消耗及结构合理的支付标准，促进医保、医疗、医药协同联动，提升医保基金使用效率。

DRG点数法/DIP付费作为医保支付方式改革的重要手段，其本质是按病种付费，实现同级医疗机构同病同价。克服了按项目付费的弊端。如一个市域内，病情严重程度一样的阑尾炎按项目付费一个县级医院是5000元，另一个县级医院可能8000元，DIP付费可以实现各县级医院都是6000元，也便于医共体间费用结算。DIP付费及DRG点数法付费管理下市级统筹医保基金实现了市域总体医保基金不超支，不结余。

按照现有DIP或DRGs点数法付费办法，疾病越严重，费用越高，分值越大，点值也越大，引导医疗卫生机构去挣分值，多看疑难杂病，获得更高的医疗收入。适合居民健康管理的某一阶段，但缺乏从居民健康角度的全程健康管理，也会引导医疗卫生机构为获得更多的医保费用小病大治。假设两个县（或医共体）人口都是100万人，医保筹资都为100万元，如果一个县（A县）预防做的好得到100万点，另一个县（B县）预防做的不好得到200万点（均不考虑，小病大治等），市级统筹下，全市医保基金通收通支，获得200万点的医共体会得到更多的医保资金。医疗机构不关注疾病预防。另外现有的预算总额中不包含异地（县外，市外）结算费用，在对医疗机构总额预算管理下（如去年该医疗机构1000万，今年1100万）会引导医疗机构在医保费用超支时，将病人引导到县内其他医疗机构、县外或市外就医，导致医保基金超支。

市级统筹下，实行医保基金对医共体总额预算管理,建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。以县域内城乡居民基本医保当年筹资总额为基数,预留一定比例的风险金和省级统筹的大病保险金，扣除医疗质量保证金后按医共体覆盖参保居民人头数按月（或按季）拨付给医共体牵头医疗机构,实行年初预算、季度预付、年终清算。医共体负责支付管辖参保居民医共体内外（含县内其他医共体、市外医疗卫生机构）所有医保费用。医疗质量保证金主要用于对县级医共体的考核。

在医保基金按医共体内参保居民人头打包下，按照全市统一规范实施DIP或DRG点数法付费，医疗机构根据治疗疾病难度获得分值,最后得到每个医共体管辖居民总住院疾病分值（点数）。每个医共体每点值费用=（医共体预分总额度-县内外按项目付费医保支付费用）/该医共体管辖居民总分值。每个医共体每个点值费用可以不同，上面的A县每点值费用为100万元/100万点=1元，B县为100万元/200万点=0.5元，超过平均点值费用（100万元+100万元）/300万点=0.67元，就会结余(A县)，与平均点值费用一样（0.67元）结余为0，低于平均点值费用（B县）就会超支。

通过这种方法可以引导医疗卫生机构（医共体）做好疾病预防，使每点点值（费用）增加，使医保基金结余，结余留用，可以用于人员绩效。可有效引导医共体主动做好疾病预防，分级诊疗，从而使医保资金合理利用。

责任编辑：亦欣

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