“三明医改这么久，院士出了几个了？”这并非戏言，而是出自某位医院管理者。多年来，福建省三明市人大常委会原党组书记、主任詹积富面对过太多质疑，起初，詹积富会据理力争，渐渐地，他也淡然了。过去多年，处在聚光灯下的三明医改，接受了来自各个层面的荣辱毁誉。受阻于庞大的利益集团，曾几何时，它几乎无力再走下去。

“如果没有党中央的支持，三明医改可能早就悄无声息了。”一位三明的院长对记者说。各级政府和领导的支持固然重要，但在复杂多变的改革环境下，始终保持定力和节奏，一以贯之走自己的路，才是三明医改得以一路披荆斩棘的根本。

三明这一走，就是10年。谁会想到，10年前一场发轫于福建省中西部山区小城自救式的改革，能一路上升为医改典范、国家战略。10年间，各种模式你方唱罢我登台，唯有三明始终站在舞台中央，像一个符号，被赋予期望和意义。

10年间，从最初单纯的治混乱、堵浪费，整治以赚钱为中心，到建章程、立制度，转向以治病为中心，再到治未病、大健康，构建以健康为中心，三明医改的每一步都被认为精准地击中了改革“痛点”。

10年间，全国推广、学习三明经验的步伐从未停歇。2019年以来，国家层面加大力度，多次发文推广三明经验。然而，10年来，全国并没有出现另外一个接近三明的样板。詹积富直言，目前全国大部分地区的改革还处在第一阶段，也就是整治以赚钱为中心的阶段。

推广三明经验为何如此困难？学习三明究竟应该学习什么？

“关键是国家层面没有相应的考核监督和奖惩机制，对不改革没有处罚措施，对改革没有奖励措施。”詹积富对记者分析，医改太复杂，懂医改的人很少，懂的人也不愿意干，搞改革的人遍体鳞伤，还得不到奖励和保护，谁会愿意呢？对第二个问题，他表示，如总书记所言，各地要因地制宜，学习三明不是对三明做法的生搬硬套，而是学习三明的改革原理。

换句话说，学习三明既要学习三明的“术”，更要学习三明的“道”与“势”。术是方法、技术，道是方向、根本，势是形势、环境。

改革再出发

《行动方案》的一项重要内容是“全民健康管护体系完善工程”，即通过推动管理、人才、病种下沉，推行下派常务副院长（副主任）制度等举措，构建县乡村三级人、财、物、事、绩、管高度集中统一的健康管护体系。

所谓健康管护体系，是2017年起三明市整合县域内县、乡、村三级公立医疗机构，组建12家总医院，打造的利益共享、责任共担的人财物、事管绩于一体的高度紧密型医共体。这是三明医改进入以健康为中心的3.0阶段的重要标志。

构建健康管护体系，三明有自己的制度设计。张元明介绍，考虑到多数县域规模小、人口少等现状，三明市把县乡村三级医疗机构进行整合，每个县（市、区）分别组建1个总医院，构建横向到边、纵向到底、步调一致的医疗服务体系。

关键的利益机制方面，三明以医保支付为主要经济纽带，建立“总额预付、超支不补、结余留用”机制，要求各地原则上将与医保相关联的所有资金，连同财政投入和基本公共卫生经费等，一同捆绑作为总医院经费。同时，建立总医院对基层医疗卫生机构实行“直管、定补、薪酬、分类、延办”五项工作制度，县乡村所有医疗机构由过去的竞争关系变成“一家人”，形成责任共担、利益共享的紧密型医联体。

“全民健康管护体系完善工程”针对的，正是组织内部体制机制不够完善、上下联动不够紧密，没有真正成为“一家人”、实现“一条心”。这是三明构建以健康为中心过程中着力解决的问题。

对此，詹积富认为，围绕以健康为中心，三明在建立一种彻底改变过去患者越多医务人员收入越高的机制。通过实行县域医保基金“总额包干、超支不补、结余留用”的激励约束机制，将医保控费的外在压力转化为医院节约成本提高效能的内生动力，将医保基金结余部分纳入医疗服务收入，将健康促进经费从医疗机构的成本中列支，促使医院行为发生转变，患者少了，收入不但不减少，‍‍而且还更高。

陕西省山阳县卫生健康局原副局长徐毓才向记者分析，2017年国务院发布的55号文明确，医保基金不能用于公共卫生和健康体检，这是出于医保基金盘子有限和防治资金乱用考虑。从根本上讲，医保基金是为大众健康服务，三明的做法没有问题，‍‍各地探索也在不断放开口子。

实际上，三明已通过立法，完善制度设计。2021年12月，三明市人大常委会会议通过《关于继续深化三明医改进一步提高医保基金使用健康效益的决定》，鼓励探索医保基金总额支付改革，促进医保基金发挥更大的健康效益。

医保基金打包支付让医院切实得到了实惠。2017年至2020年，三明从结余的医保基金中拨付医疗机构7.05亿元的健康管护费用。2020年受疫情影响，全市二级以上公立医院医药总收入下降4.1%，但由于包干基金增加1.81亿元，增长7.09%，医院纯收入反而增加1.42亿元，保障了公立医院良性运行。

C-DRG的力量

相比DRG，三明实施的C-DRG在治疗前就明确收费标准和付费标准，做到把病种结算范围扩大到个人自付部分，不设起付线，不分医保目录内外，让群众明明白白看病。

三明市第二医院(三明市永安总医院)院长廖冬平向记者举例，一个病种定价5000元，医保支付70%，患者支付30%，如果最后花费5000元，则医保付3500元，患者付1500元；如果花费6000元，则多出来的1000元由医院承担，超支不补；如果花费4000元，则医保付3500元，患者只需付1200元，而非1500元。

张元明分析说，实施C-DRG收付费后，达到三个“更加”。一是患者医疗保障待遇更加直观。C-DRG收付费突破医保目录界限，不设起付线，由个人和统筹基金按比例分担，医保待遇的计算更加简单直观、容易理解；二是医疗新技术开展更加畅通。C-DRG建立新技术引进机制，从制度上确保创新技术进入C-DRG，如腔镜手术实际成本高于直视手术的，会适当给予政策点数补助（即适当提高价格）；三是医疗行为监管更加有力。三明以医生原始诊断为证据，进行诊断信息上报，从源头杜绝高编诊断编码。

此外，三明重点从创新医保基金监管方式入手，建立激励与约束机制，加强部门联动监管，着力构建多维有效的医保基金监管体系。目前全市组建了一支40多人的专门稽核队伍，通过线上、线下两条线，加强对全市各定点医疗机构的监管。三明还建立了医保医师、药师代码管理制度，将全市6177名医师、337名药师纳入医保在线智能监管系统，促进医师自我规范和自我约束。

三明C-DRG得以高效实施，关键在于三明系统推进医保体制改革打下的基础。三明医保体制改革是从打破破碎片化开始的。2013年6月，三明整合全市城镇职工、居民、新农合三类医保的24个医保经办机构，组建三明市医疗保障基金管理中心，挂靠财政局。此后数年，医保相关政策均由医保中心研究提出，再由财政局签发。

为进一步解决医保制度分割、权责分离等问题，2016年7月，三明市将分设在人社、卫生、财政、医保管理中心等部门的职责整合，成立三明市医疗保障局。作为独立的行政机构，医保局可以单独出台改革文件，这也是后来国家医保局的原型。

收入结构金标准

廖冬平甚至认为，医疗服务性收入占比是评价公立医院‍‍改革成功与否的唯一金标准。“我当了20年院长，什么指标没见过。评价公立医院改革不用看其他指标，就看服务性收入占比有没有大于40%。”他强调，要特别注重该指标的含金量，不少医院为了“做出”指标，推荐患者去药店或公司购药，这种行为具有很强的欺骗性。

据了解，医改前，三明全市22家公立医院每年收入中60%以上为药品（含耗材）收入，20%以上为检查化验收入，体现医务人员劳动价值的服务性收入不足20%。经过10年改革，至2020年，服务性收入已从改革前的18.37%提高到41.46%。数据直观，但只是表象，背后‍‍是一系列打破利益格局的深刻变革。

事实上，三明医改的第一枪就标准了药品。詹积富回忆，2012年2月医改启动后的第一个动作就是将省第八批药品集中采购中标药品目录（三明片区）的129种辅助性、营养性且历史上疑似产生过高额回扣的药品品规，列为第一批重点跟踪监控对象。

紧接着，自2013年2月1日起，三明全面取消药品（含中药饮片、耗材）加成，实行县级以上医院药品零差率销售。接下来，三明通过药品联合限价采购，建立跨地区药品采购联盟，在保证质量的前提下，实行最低价采购，并严格执行“一品两规”“两票制”和药品采购院长负责制等有利举措，斩断药品和医院间的利益链条，挤掉从药品到进入医院过程中的“利益水分”。

打击药价的同时，三明医院和医生的收入也受到影响，三明22家公立医院出现不同程度的亏损。詹积富明白，是时候动一动多年未动的服务价格了。调价的一个关键是如何科学衡量医务人员提供的医疗服务的成本。这是一个难题，不能操之过急。詹积富带领团队进行了近一年的摸底调查和测算，通过丰富的真实数据，结合业内公认的标准（主任医师工资应该在社会平均工资的3—5倍），三明推算出主任医师的门诊挂号费要从7.5元涨至60元。

詹积富心里清楚，调价不能一蹴而就，要分步调整，大幅调价会增加公众恐慌。2013年2月1日，三明首次上调医疗服务项目价格，80项医疗服务挂号费从7.5元上调至25元。这次调价拉开了三明医疗服务价格调整的大幕，动态调整医疗服务价格的机制逐步建立。2013年至今，三明先后9次调整医疗服务价格，共调整8421个项目，调高6966项，医院收入“含金量”不断提升。

看似顺理成章的改革，背后却是难以想象的阻力和风险。2015年重庆以医疗服务项目价格调整为主要内容的改革仅仅持续七天便宣告结束，成为一个标志性事件，让各地改革更加投鼠忌器。

调动积极性

腾空间、调结构的同时，三明也同步推进保衔接。詹积富指出，通过“腾笼换鸟”，三明公立医院收入“含金量”提高，因此解决了公立医疗机构薪酬制度改革“钱从哪里来”的问题。而薪酬制度改革最终调动了医务人员参与改革的积极性。

在专家看来，三明改革最成功之处就是解决了中国医改中最核心的问题——调动医务人员积极性的问题。2013年，三明在全市县级及以上公立医疗机构实行院长（书记）、总会计师年薪制，年薪由同级财政负担，引起全国广泛关注。同年，三明市对22家县级及以上公立医疗机构医师（技师、临床药师）实行目标年薪制。

三明制定了6大类40项指标，对院长进行全面考核，考核结果与年薪发放挂钩。而医生的目标年薪则参照国际上医生收入一般为社会平均收入3-5倍的惯例，对在职临床类、技师类和临床药师类医务人员，按照级别和岗位，实行不同等级年薪。2014年的1月15日上午，詹积富亲自参加了年薪制考核第一站三明市第一医院。当日医改领导小组分成两组，对第一医院服务评价、办院方向、平安建设、管理有效、发展持续等五大类别34个指标进行考核。

在第一医院行政楼，考核组将“职工对院长满意度调查表”随即分发给了30名医院职工，让他们认真填写。在门诊部、住院部，“三明市公立医院群众满意度调查问卷表”被随机分发给了前来就诊的30位患者。一个多小时，60份调查问卷全部交回到考核组手中。

2014年1月27日，三明公布了22家公立医院院长2013年度绩效考核结果。其中，第一站考核的第一医院得分为90.04分，院长黄跃拿到31.51万元年薪。

2015年8月，三明市实行公立医疗机构“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，实现目标年薪全员覆盖，并实行同工同酬，突破人事编制与聘用的界限。院内人员年薪以工分制计算，即年薪计算由基础工分、工作量工分和奖惩工分三部分组成，彻底打破了人员工资与科室创收挂钩的分配模式。

动态调整工资总量，是三明薪酬制度改革持续深入的关键。从2013年开始，针对原有公立医疗机构工资制度的不合理问题，三明市开始实行新的工资总额核算制度，将医院总收入结构分为三块，即药品耗材、检查化验、诊查护理床位以及手术治疗收入（医疗服务性收入）。医院人员工资总额仅与医疗服务性收入挂钩，切断医院职工工资与药品耗材、检查化验收入的直接联系。2017年起，三明对医保基金实行打包支付，结余资金的80%计入工资总额。2019年进一步明确，医院当年度发放工资总量由当年度工资总额、C-DRG绩效考核奖励资金、慢性病一体化管理绩效考核奖励资金和家庭医生签约服务收入四个部分构成。

通过改革，在工资总额大幅增加的情况下，三明医院财务运行依然保持平稳。2014年全市22家县级及以上医院首次转亏为盈，结余1.2亿元。到2020年，已累计结余11.52亿元。

2021年，三明市印发《行动方案》推动医改再出发，薪酬制度完善工程是关键内容。用詹积富的话说，是要“真正设计出以‍‍健康为中心的薪酬制度”。他解释，这次薪酬制度改革把过去按医务性收入提取工资总额，彻底转变为按基本年薪总额和10%的医务性绩效工资总额；总医院内部从过去按医疗数量分配，转变到按岗位职责履职考核情况进行分配。

新的模式下，年薪基数不再区分医院等级，全部按医务人员职称核定基本年薪：主任30万元、副主任25万元、主治医师20万元、住院医师15万元；技师、药师为同级别医师的80%；护师为同级别医师的70%；行政后勤人员为医师平均年薪的40%；村卫生院人员10万元。书记（院长）的基本年薪为，市级医院50万元、县级医院40万元、市级专科医院30万元。

从目标年薪制到岗位职责薪酬制，薪酬制度迭代升级，为三明建立以健康为中心的新时代健康保障体系筑牢了基础。

改革何处去

腾空间、调结构、保衔接，三明医改路径明确，成绩显著，国家推广力度亦不可谓不小，为何多年来没有第二个三明出现？专家认为，三明医改可能是目前唯一‍‍触及问题核心的医改，是真正在一定程度上实现人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、卫生事业谋发展的改革。三明医改最难能可贵的精神是直面问题，不回避问题。很多地方没有成绩，主要原因是出了政策、发了文件，‍‍遇到困难不去动，绕着走。根本原因是改革触及了很多人的利益，阻力重重。三明医改首先触动了‍‍医药公司的利益，其次触及部分医务人员的利益，让其失去了灰色收入。‍‍此外，还动了政府机构的奶酪，政府机构的权力受到影响。最欣赏三明医改的是财政部门，因为改革为财政省了钱，而且还干成了事。因此，‍‍财政部一直在顶层积极推广三明医改。

事实上，三明医改一直处在不同声音之下，有批评、质疑，也有赞扬，它是最早上了中央深改委会议的医改，‍‍主流媒体也在较早进行过密集报道。‍‍但直到2019年，‍‍国务院医改领导小组秘书处才把三明医改作为一个旗帜在全国推广。也是从那时起，三明医改的环境更好了，质疑的声音越来越少。

他指出，各地改革推进缓慢，从根本上讲，是大家认为劳动力不值钱，这是观念问题。“北京设立医事服务费，其他地方有跟进吗？操作层面上，政府更愿意向老百姓共物化的产品，愿意让靶向药、生物制剂、罕见病药物进来，而不愿意提高罕见病医师的诊疗费用”

事实上，以健康为中心的三明医改3.0版本正在通过医共体建设，转变公众健康理念。家庭医生（乡村医生）面临的机制问题，如更体面的收人、更加有吸引力的岗位等，正是三明3.0版本所着力落实的。3.0版本后，三明医改还会有新的升级版吗？詹积富的答案是没有。“把以健康为中心做到实处，落地落实落细，稳扎稳打稳进，是三明医改不懈追求的目标。‍‍”他说。