徐毓才：作为最初并非医改试点城市的三明在医保基金面临崩盘财政无力承担的情况下，却另辟蹊径敢为人先，开创出一条新路，这条路早已得到各方充分肯定，而且已经被命名为唯一的全国深化医药卫生体制改革经验推广基地，其诸多方面的经验也是作为真正的“模式”唯一被写进国家层面文件标题的，这份荣誉足以让三明不敢懈怠，这是其一；其二，今年以来，习近平总书记来三明视察沙县总医院并作重要讲话；孙春兰副总理第三次来三明指导医改工作；福建省委书记尹力、省长王宁都对三明医改给予充分肯定，要求各地因地制宜借鉴，并作出全面部署。这份沉甸甸的嘱托和希望也使得三明不得不继续奋斗创新；其三，为了继续在全国医改中走前头作示范，为人民健康提供更加可靠的保障，必须推动三明医改再出发。这就是三明出台《“六大工程”行动方案》的初衷和背景。毫无疑问，这份文件既是三明医改的“十四五”规划，更是未来五年推动三明医改再出发的行动方案，也为全国各地因地制宜制定医改“十四五”规划提供了示范，所以说这份文件就是带有示范性质的非常重要的医改政策文件。

赵宁波：三明市实施“六大工程”是推进医改再出发行动方案，不是“新”方向。《“六大工程”行动方案》，从根本上讲，不是“方向”变更，所以不存在什么“新”方向。

齐正伟：今年3月份总书记到三明市视察工作，走访沙县总医院并做重要讲话，孙春兰副总理7月份又到三明市调研、指导医改工作，都对三明市医改工作给予充分肯定，并要求各地完善领导推进机制，创造性地把三明医改经验与本地实际结合起来，推动医改向新领域拓展。

在此背景下，三明市委、市政府提出了《“六大工程”行动方案》，推动三明医改再出发，继续在全国医改中走前头作示范，始终成为全国医改样板，为人民健康提供可靠保障。应该说，该行动方案是在总结之前三明医改成果的基础上，从六个方面对未来4年各项改革目标的具体化和指标化。《“六大工程”行动方案》也是三明市对新医改下“三医联动”深度融合的进一步拓展和升华。

齐正伟：从2012年开始的三明医改走过了近10个年头，整体而言，三明医改还是成功的，符合新医改的大思路，许多做法还走在全国的前头，医改成果得到国家高层的肯定和支持。《“六大工程”行动方案》定位在“三明医改再出发”还是比较恰当的，从六个方面提出完善和提升的目标。客观地说，三明医改也还没有达到“治未病、大健康”的阶段，包括全国其他地区也一样。基本上还都处在解决医疗保障全覆盖，缓解“看病难、看病贵”、提升医疗服务综合能力，大力推进分级诊疗，下大力气解决医疗费用结构不合理等问题。治未病与大健康换句话说就是“预防为主、防治结合、健康管理”，为实现这一目标，三明目前仍然在路上。

徐毓才：从方案名称就可以看出，三明市实施“六大工程”是推进医改再出发行动方案。从六大工程名字——全民健康管护体系完善工程、公立医疗机构薪酬制度完善工程、卫生健康人才培养工程、医疗服务能力提升工程、医防融合提升工程、中医药健康促进工程看，其中共同拥有的一个核心词就是“完善”，所谓完善就是在原有基础上方向不变，进一步改进使之趋于完美，因此三明计划实施“六大工程”也是为了推动三明医改再出发，进一步深化，成果更加巩固，样板更加美观，继续在全国走前头作示范。

站在三明医改历史进程的角度，要说三明医改已经前进到什么阶段，依我看主要在治未病，大健康阶段，但从“六大工程”行动方案的核心是“完善”角度看，并不能明确划分在什么阶段，其中第一第二阶段的任务也同样在“完善”，不能认为治混乱、堵浪费和建章立制就已经完成了，一劳永逸了，不是这样的，需要面对新形势、新情况不断巩固完善、与时俱进。

赵宁波：从2013年开始，三明一直在探索一条属于自己的医改之路。经过近7年的自下而上的探索，三明医改这块试验田硕果累累，不仅得到了国务院的认可，也成为了全国效仿的典范。三明医改的三个阶段分别是以反腐为中心的第一阶段、以治病为中心的第二阶段、以健康为中心的“三医价值”时代的第三阶段，我认为目前三明医改正处于往深度迈进的第三阶段。

徐毓才：这个“较”恰恰反映了三明医改一贯的求真务实作风。一方面，改革没有重点，正如很多年前在陈竺卸任卫生部部长时有人问医改是不是像一场战争，陈竺回答“不像，战争总有结束的时候，而医改没有完成时”。这就是说改革这事永远没有结束之日，必须与时俱进，不断改进完善，只能努力做到更好。另一方面三明确立的“六大工程”，这些工程永远不可能尽善尽美，也是只有更好没有最好，因此三明“六大工程”行动方案使用“较”既是一种科学精神，也是一种科学态度。

齐正伟：改革不会一步到位，作为新医改的先行先试者，三明模式也是不断探索与修正的过程，因此该行动方案提出了用4年时间在各类服务体系、保障体系、管理体制、运行机制等环节提出再上一层楼的要求。用一个“较”字也反映了4年时间达成相关目标的艰巨性和复杂性。

徐毓才：首先三明设定医疗服务性收入、药品耗材收入和检查化验收入达到5∶3∶2是根据三明多年的努力与目前现状提出的。数据显示，三明市看病总支出中，医生的诊疗费用、药品费用、检查费用的比例在2011年为18∶60∶22，经过9次医疗服务价格调整和多种措施共同作用，2020年达到41∶33∶26。按照三明的推算，药品水分已经基本上被挤干净了，可以做的就是进一步加强合理用药，而检查化验相对药品来讲，能够挤压的空间稍大一点，因此通过五年努力，达到5∶3∶2是可能的。而只有达到这一比例，应该才是一个比较良性的结构。

赵宁波：三明市医改后的公立医院，药品实行“零差率”，“医务性”收入（包括手术、护理和床位等收费）支付医院职工的工资；检查收入用于医院的业务活动经费开支。因药品实行“零差率”后，加之中央“高压反腐”，药商用“高定价、大回扣”公关现象得到极大遏制，自然医院过度用药的积极性不高。但医院要生存和发展，而政府补贴极其有限，因而医院必然会设法创收。

三明医改模式今后能否继续保持“三赢”效果，该比例能否实现，还有许多不确定因素；如果要推广到全国，不确定因素还会更多，因而该模式还需要扬长避短，需要在实践中进一步改进和完善。

齐正伟：显然，这样的收入结构是比较符合新医改目标要求的，当然也希望全国医院都能调整为这样的比例。要实现这一目标可谓是难度不小，医院药品已经零差率不赚钱了，如何把可直接给医院带来收益的检查化验、耗材收入占比分别降低到30%、20%并不是一个小事，它关系到医院的正常运营和职工的切身利益问题。达标的时间好像没有明确，但同时也需要加快调整医疗服务收费项目，该项工作国家即将在部分试点区域启动。完成这一目标一定有难度，需要花时间过渡，何时实现我们拭目以待。

齐正伟：明确医务人员不同年限、职称级别的年薪制，这是在破除“以药养医”模式后的新亮点。过去在公立医院按照级别标准只有工资、值班费、岗位补助等项目是明确的，相对固定的，其他类收入基本上是含糊的，不公开的，科室之间、同一科室不同人之间、不同医院之间工资外收入都是“保密”和不透明的，而且差距巨大。这一举措仿佛一股清流，让三明市公共卫生体系的医务人员心知肚明，这对缓解三明医疗体系人员的流失有积极意义，应该是个小惊喜，个人认为多数医务人员会支持和欢迎。

徐毓才：这一次三明在实施“六大工程”中专门将医疗机构薪酬制完善工程单列出来，正是三明医改求真务实的表现，也是三明医改能够取得实实在在成绩的关键。只有实施薪酬制度改革才能真正调动医务人员积极性。正如方案认为薪酬制度具有“牛鼻子”作用。

三明此次薪酬制度改革有非常多的亮点，除了基本年薪标准不定期进行动态调整，基本年薪不分医院等级，提取绩效年薪总额后不得出现亏损外，还提出建立以健康为中心的分配导向制度，实行薪酬改革全覆盖，将年薪制扩大到县、乡、村公立医疗机构和专业公共卫生机构。在强化优绩优酬方面，提出基本年薪可根据岗位职责履职考评情况而定，最多上浮20%或下降50%，奖优罚劣。对有重大贡献人员或单位，市医改领导小组根据具体情况给予奖励。具体到年薪标准，实际上是在以往基础上统一提高了，基本上是统一提高5万元。相信这些举措的推行会更加结牢全市公共医疗体系网，特别是将年薪制扩大到乡、村公立医疗机构和专业公共卫生机构，而不仅仅只是在县级公立医疗机构，对于稳定基层，加强专业公共卫生机构人员队伍非常重要。

齐正伟：毫无疑问，“少生病、晚生病、不生大病”是人民期盼的美好愿望，而实际情况是近年来随着我国老龄化的到来，医院人满为患，病人越来越多，发病越来越年轻化，很多疾病的发病率不是下降而是不断升高，如肿瘤、糖尿病、心脑血管病等。“一手抓预防、一手开处方”制度的建立，既是祖国传统医学倡导的理念，更是健康中国2030的目标之一。按照“三明医改操盘手”詹积富主任的思路，通过构建“医防协同融合服务新模式”并依托六大推进措施，如果落实到位，这一目标是有希望逐步实现的。

徐毓才：从《“六大工程”行动方案》看，在制度设计方面已经做到了医防真融合，相信通过扎扎实实的落实，能够逐步建立“疾病预防、医疗救治、健康管理”三位一体的医防协同融合服务新模式，这一点我有信心。

赵宁波：会的，福建三明医改九年多以来，三明市22家县级及以上医院医师平均收入由2011年的5.65万元增至2020年的16.93万元；从2017年开始探索医保支付方式改革后，虽然报销比例逐年提高，医保基金反而累计结余超过20亿元；在人均医疗费用约为全国平均水平一半的前提下，三明全市人均预期寿命为79.82岁，比全国平均高出了2.52岁，可谓是成果显著。国务院医改领导小组日前将三明市作为全国医改经验推广基地，各省份均结合实际制定出台了具体方案，借鉴三明经验加大关键环节改革力度，所以《“六大工程”行动方案》全国推广不远矣。

徐毓才：非常有可能。主要原因有三，一是三明“六大工程”针对的问题是全国普遍存在的问题，也是医改中普遍认为的老大难问题，也是应该彻底解决的瓶颈制约；二是三明“六大工程”确立的目标是中国人共同的健康问题，也是健康中国战略的使命；三是三明“六大工程”行动方案不但给出了问题、解法，而且给出强有力的保障措施，完全就是一个标准答案，应该会在不久后得到全国推广。

齐正伟：三明市《“六大工程”行动方案》的时间节点是2025年。做为全国的医改“试验田”和先行者，通过4年探索与实践，最终将会给出一个答案。大概率是全国各地会结合当地具体情况，借鉴三明的成功经验，在“后以药养医”时代规划制定符合当地的“医改工程行动方案”。完全照搬照抄的可能性不大，毕竟三明市位于闽中山区，与全国其他区域的医疗环境、经济发展、人口结构等诸多方面大不一样。

徐毓才：2018年之前这种情绪很畅销，而2019年之后，特别是国家集采和打击骗保快速推进之后，相信企业也更能够理解三明医改所作的努力。站在今天回望，我们更应该读懂三明“腾空间、调结构、保衔接”的路子是正确的。如今，相关医药企业在看待《“六大工程”行动方案》的推出，应该持一种很平和的心态，以一个积极参与者、合作者、贡献者去出现，而不应该是一个旁观者、抵触者和破坏者，再看看国家医保十四五规划，集采药品要达到500种以上，耗材要达到五类以上，作为企业难道还不惊醒吗？

齐正伟：该行动方案的推出，医药企业的销售与利润指标的挑战和威胁会更大些。从长远来看，进一步降低药（械）占比，调整医疗服务项目收费标准与占比，减弱医生对药品的过渡依赖，也将会成为我国公立医疗行业的新常态。却也不必惊慌，需要客观看待。今天的三明医改措施，未来可能会出现在全国其他更多的地方。医药行业的发展正在进入新阶段，呈现新格局：仿制药——通过一致性评价、优胜劣汰、微利生存；创新药——政策加持、资本青睐，一路高歌；中成药——全产业链规范化管理、中医理论与循证医学相结合、政策机遇与企业短板并存。制药企业需要顺应行业发展新常态，立足自身特点，做足内功，走出一条属于自己的道路。

赵宁波：三明医改一方面，规范了流通秩序，提升了产品质量，引导行业有序竞争；另一方面，也促使企业转型升级，将更多精力投入产品研发，推动创新发展。站在企业的角度，我认为价格优势、品质过硬是药企竞争利器，企业要有计划地布局与研发创新药品；加快产品的一致性评价进程，以快速占领医药市场，特别是临床市场、终端市场；寻找主力专利产品，争取首仿，以掌握产品定价权；挖掘竞争格局良好的特色药品，进而实现差异化竞争；扩大规模、提高质量、控制成本、提高供应链管理水平、以质量和成本管控取胜。总而言之，只有具备关键技术，创新技术、综合能力强的企业，或能成功研发高质量仿制产品的企业，才有能力在新的医药市场竞争格局中占据更多的优势。

责任编辑：亦欣

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