1.心电图上的隐匿性传导（C.C）现象

根据心电图学核心理念“起源﹣传导﹣结果”和“序列性原理”可以分为：

①起源（窦性、房性、交界性、室性）的隐匿性，

②传导时的隐匿性，

③至于“结果”，则是判定（C.C.）的“必备条件”，也就必然地要由它作最后的举证，并确定了“序列性特征的结果”；才能证实“隐匿性”起源（或传导）的存在！

2.传导系统本身的生物电现象

至今体表心电图仍然无法表达。早在1948年Langendorf就在他的名著中率先提出（C.C）的概念，只是直到1956年Katz和Pick才详细总结了（C.C）产生的原理。

又在此后5年的1961年，Hoffmann等才用实验证实了（C.C），可见于传导系统的任何部位。直到1963年Lau和Dambto等人用His束电图“直接证实”了（C.C）。

此时，心电学界才完全确认体表心电图存在有（C.C）並可加以诊断！鉴于只能由心内电生理检查（如His束电图），方可直接显示（C.C）；至于它在体表心电图上的判断，仍然只能借助于逻辑推理，由显示出“类同”的“波形序列性结果”这一特征，间接证明其在体表心电图上的存在。

现以隐匿性房性早搏为例，具体说明体表心电图上如何以“显性的”“心搏序列性特征”证明（C.C）的存在。

正由于P＇6前的R5之ST段上并未见到房性早搏P＇波，也就命名为“隐匿性”的房性早搏。这样，上条P6的变形也就有了合理的逻辑判断的依据，即上条R5的ST段上“确有P＇波”的隐匿存在！正因为它是隐匿地存在，所以没有见到，就称其为“隐匿性传导（C.C.）”。

既然“图形结果”和“序列”完全相同，那么由“总纲”――“起源-传导-结果”可以推定：

①必定有相同的激动起源（房性早搏）存在；

②本图已有P14的房内差异性传导（AAC）这一“结果”的出现，作为強有力的证据；

③房性早搏的“存在”就成为逻辑的必然――即房性早搏的隐匿性传导是存在的。   

这种差异表现为：

1.上图R12的ST段上有P＇13，而上条R5对应的 ST段上却无P＇波。

2.两者都引发出房内差异性传导的“心搏序列”――P＇6与P14两者外形和“序列性特征”完全相同。

仅仅在两者前面心搏的ST段上，序列出现的“有、无”不同。由于R5的ST段上并无P＇波形，而上条的P＇6却变为了倒置。联系P＇13的出现导致了呈现P14的房内差异性传导（AAC）的倒置P＇波。应该是逻辑地判定：这个P＇6波的出现在上条，应该是在R5的ST段上也是存在有隐匿性的P＇波，这样才引发了隠性房性早搏后的窦性搏动呈现出AAC，即类同于P14是由P＇13引起的。

房性早搏P＇波所以没有在图片（上条R5的ST段）上显示，遂称之为“隐匿性”。这就是有了“显性的”序列性特征作为佐证，方能成为有“隐匿性传导”的论据。如果没有显性的旁证，千万不能任意将“隐匿性传导”作为“万能药”广泛解读、推断心电现象！诚然，分析时考虑有否“隐匿性传导”是合理的，也是必需的。关键是要作出“证明”――找到“显性的”序列性特征这个论据。

心电图学的三个重要核心理念

对“四级定位”的综合判断，要求有P­QRS﹣T(u)的波型作为“起源”的依据，并由“总纲”作论证判定。但起源（即定位）本身，也可能有“隐匿性传导（C.C）”而不显示其图形，文献可以参阅！在此需要对“序列性特征的重要意义”作一补述。

心电学的首要核心理念是“序列性原理”，它是三个核心理念的基础；心电现象都是以“序列性特征”显示的，即使是一个心搏的“P﹣QRS﹣T(u)”，亦反映了各个波形的序列性特征！

周知，心电图学对于房室传导阻滞（AVB）的诊断，属于无创检查中的“金标准”、且具“唯一性”；可謂“非它莫属、概莫能外、无与论比”。

传统对AVB判定，大多以具体数值“表述传导与否”，似乎标准清晰明确，这不能说“不对”。但不十分确切，具有缺陷。具体数值是必要的，但更要从“动态变化”（即“序列性演变”）的考察中作评估判断。例如同次记彔中有两次心搏的P﹣R间期数值互差＞0.04s，这两个PR间期数值虽然都是仍旧在正常值范围之内（＜0.20s），但应该结合P波所在的位相时段，要考虑有否一度AVB。

周知，不同起源（四级定位）的频率可以各不相同，同一起源也因频率快慢的差异导致P波位于“有效不应期”“相对不应期 ”“正常应激期”的不同，对应的数值也会不一致。因此,有效不应期、相对不应期、正常应激期都会有动态演变而不同。何况种族、性别、年龄、体重、心率、疾病状况的不同也可导致数值的差异。这样，对数据的确切解读，就成为必然要关注的议题。千万不要只记住、运用固定不变的数值去判断“动态变化的事物”。

仍以P﹣R间期正常值而言,传统一直沿用“0.12﹣0.20（或0.21）s”作为正常可以下传的依据。但是Zipes指出，窦房结的除极和传导,以及某些情况下房室交界区的除极和传导仅仅是个假设,它们的活动在体表心电图上,是不能够记录下来的。作为三度房室阻滞仅仅是“某个”激动起源没有下传，并非波形没有发放,只是在传出通路上遇到有效不应期而未必能显现。

三度房室阻滞时，其起源的窦性P波（或房性P＇波、交界性QRS波或室性QRS波）还是可以显现的。这与起源的“隐匿性”，是有不同的特征。这样，三度房室阻滞与本例图示的“隐匿性房性早搏”的区别，并不是它没有P＇波呈现，它呈现了（C.C）。正是隐匿下传、才可引发房内差异性传导的P＇波出现。

讨论

隐匿性议题时，如何论证：

一条直线可能是含有“隐匿传导机制”，并可以与“无隐匿传导机制”的直线作出区分，就要依赖“序列性原理”的有无作为重要依据。

知其然，还应该知其“所以然”！

参考文献

1.马向荣.临床心电图学词典,第二版［M］.北京：軍事医学科学出版社.1998.514.

2.吕聪敏、潘二明、汤建民.临床实用心电图学·増补版[M].北京：科学出版社.2022,262-263.

3.同［2］P.225.