1.德国

德国是以法定医疗保险为主体的代表性国家。法定医疗保险具有强制性，参保人资格主要取决于地区和职业，因而缴费的费率存在很大差异。

德国从1994年开始实施风险调剂机制，采用性别、年龄以及伤残抚恤金待遇等为风险调剂因子，对疾病基金之间的风险结构差异进行回顾性调剂，目的在于减少参保人的风险选择，减少法定医保缴费之间的极端差异。但由于法定保险无法拒绝有疾病风险的参保人，参保人的逆向选择导致疾病基金之间出现风险分化，即慢性病患者倾向于选择服务质量较高的疾病基金，而选择更换疾病基金的参保人大多是身体健康、收入较高的群体，从而造成了疾病基金风险结构的差异化。

为了应对这一问题，德国于2001年建立了专门针对高赔付参保人的高风险基金池和止损再保险计划，实施了涵盖七项慢性病的疾病管理计划，但仍然无法消除风险结构的差异。2009年，德国正式建立中央健康基金（CHF），并引入了新的基于发病率的风险结构补偿机制（Morbi-RSA），旨在消除风险结构的差异。

中央健康基金负责集中收取法定医疗保险的政府补贴和缴费收入，然后基于风险结构补偿机制将资金划拨给各疾病基金。疾病基金主要负责对参保人进行待遇给付，并仍承担维持基金自身收支平衡的职能。这一划拨方式类似于统收统支模式，但保留了属地化特性。

Morbi-RSA采用前瞻性的风险调剂机制，由政府设定统一的缴费率，纳入疾病（包括80种重疾或费用高的慢性病）、性别、年龄、是否失去工作能力以及养老金领取状况等风险调剂因子，中央健康基金根据每个疾病基金的风险结构对其进行拨款。

参保人不直接缴纳风险调剂金，拨款用于支付参保人医疗支出的预期风险。其运行机制是将基金收入大于支出的部分上解（同上缴）至风险调剂中心，当收入小于支出时则从风险调剂中心处得到补偿。

2.荷兰

荷兰的医疗保险体系主要通过社会医疗保险融资，私人医疗保险公司是基金的管理者。2006年，荷兰进行了较为全面的医疗保险市场化改革，通过引入强制性私人保险，建立了以病人为中心的竞争性医疗保险市场。

荷兰采用的风险调剂金制度称为风险平准机制（Risk Equalization System），将事前保费再分配和事后补偿相结合，是一种基于有管理的竞争理论和风险评估技术开发的调剂金制度，其多次改革的核心都是围绕着事前保费调剂金调剂因子的完善及调剂比重的调整。

荷兰采取了前瞻性与回顾性相结合的医保基金风险调剂机制。前瞻性风险调剂机制引入了年龄、性别、城市化、收入、药品费用组、诊断费用组、社会经济状况指标等作为调剂因子，将通过税收征缴的保险费根据调剂因子进行调剂后，按人头转移给保险机构。

然而，前瞻性风险调剂系统难以充分调剂不同保险方案之间的风险，因此风险选择在一定程度上仍然存在。回顾性风险调剂机制是通过将事前保费再分配所得的资金与实际支出的差额汇入特定的风险池，弥补医疗保险基金赤字。

各保险机构要将参保人实际费用支出与按前瞻性人头支付费用差额的一定比例提取到一个基金池中，该基金池中的资金由所有保险机构共享；所有超过某标准的费用也按一定比例转移到一个基金池中，之后资金在保险机构之间平均分担；基于损失或者盈利的一定比例，保险机构可以从回顾性基金池中获得或支付部分资金。

从效果上看，回顾性风险调剂机制降低了保险机构的风险，但同时也减弱了其提高经营效率的动机。

中央健康保险基金由荷兰健康保险基金理事会（CVZ）负责管理，其主要职责是根据医疗费用支出的历史情况和前几年各基金支出情况等信息改变或纳入新的调剂金调剂因子。

具体而言，所有建有医保风险调剂金制度的国家均将年龄、性别纳入调剂因子，此外，历史医疗费用、城市化水平、收入、残疾状况、门诊住院成本相关组因子也是荷兰医保风险调剂金的调剂因子。荷兰的医保风险调剂金制度在一定程度上控制住了医疗费用的增速，但限于基础数据的精确和完善程度，该制度也存在调剂精确度的问题。

3.瑞士

瑞士的医疗保险分为基本医疗保险和补充医疗保险。瑞士联邦政府于1911年颁布健康保险法，规定基本医疗保险覆盖基本卫生服务，实行个人强制性参保，但参保人每两年可更换一次医疗保险公司。

政府对医疗保险公司及其医疗保险计划进行严格的监管，保险公司不能拒绝任何参保人的投保申请，也不能从基本医疗保险项目中获利，但可以提供营利性的补充医疗保险产品。由于保险公司可同时提供基本医疗保险和补充医疗保险，而补充医疗保险的经营自主性较大，可以提供不同的保险产品、自由设定费率，导致保险公司在逐利动机下产生了较为严重的“撇奶油”问题。

1994年，瑞士通过了健康保险修正法案，对其医疗保险体系进行了大规模改革，实现了全民医保。为了缓解竞争性保险市场可能出现的风险选择问题，瑞士在此次改革中设立了医保风险调剂金制度。瑞士作为联邦制国家，各郡政府对医保制度设计具有一定的决定权，风险调剂金也以郡为单位运行。

瑞士医疗保险基金的运行分为保费缴纳、正常运行、事后调剂金计算和补偿三个阶段。瑞士医疗保险风险调剂金计算因子是年龄-性别组合，至今仍沿用1996年改进的分组，即先按性别分类，再按照年龄将18岁以上人群分为15组，组合共计30个分组。瑞士的医疗保险风险调剂金制度使经办服务市场竞争趋缓，风险选择收敛，达到了控制医疗费用增长的效果。

同时，这一制度也受到了一些质疑。例如，因子分组不足以遏制保险人的“撇奶油”行为；事后调剂金制度会诱导激励医疗费用支出的不正常增长；计算因子应以疾病发生率为基础，目前的年龄、性别与医疗费用支出并不直接相关。在医保基金运行的第三个阶段，需要计算各个疾病基金或医疗保险公司所能获得的调剂金份额。通过计算每一风险分组人均医疗费用支出与所有风险分组人均费用支出的差值，获得相应疾病基金的风险调剂金数额，数额为正值的疾病基金将得到补贴，数额为负值的则需要向风险池缴费。

4.美国

奥巴马医改推动了美国医保风险调剂机制的发展。2010年，时任美国总统奥巴马签署了《患者保护和平价医疗法案》，禁止设置歧视性费率，且禁止保险公司拒保。在这一背景下，保险公司必须接受任何个体或雇主的投保请求，这将促进投保人购买医疗保险，尤其是健康状况较差、医疗费用较高的高风险个体。对此，法案也采取了相应的强制参保和参保补助措施，以减轻投保人逆向选择行为带来的不良影响。

然而，由于不能根据健康状况设置差别化费率，即使在禁止拒保的条款下，保险机构仍然有很强的风险选择动机，即鼓励低风险个体投保，避免高风险个体参保。为了最大限度降低投保人逆向选择和保险人风险选择带来的负面影响，法案建立了风险调剂（Risk Adjustment）、再保险（Reinsurance）和风险通道（Risk Corridors），这三个风险分担项目统称为“3Rs”。政府在高风险与低风险的保险公司之间收缴和转移资金，通过资金再分配实现所有保险公司的风险共担。

风险调剂项目是2014年开始的永久性计划，主要针对覆盖低风险参保人的保险公司与覆盖高风险参保人的保险公司进行资金转移支付，以均衡各方财务风险。各家保险公司的转移支付金额主要以其平均风险得分为依据，并结合全国平均费率、所在地区等因素综合确定。

再保险项目则是对高额医疗费用参保人（也就是高风险个体）进行再保险，通过风险转移的方式降低保险公司的风险。所有类型的保险公司都要依法缴纳再保险保费，以此筹集到的资金用于对高风险参保人的再保险。

风险通道项目主要采取“超支分担、结余共享”的方式控制保险公司的资金使用，要求参与该项目的保险公司将80%的保费收入用于“预期支出”，即购买和提供参保人需要的各项医疗服务；相对应的，“实际支出”则是保险公司每年实际购买和提供的医疗服务的支出。通过比较预期支出和实际支出的差额，可以确定保险公司应该获得的补贴或需要支付的费用。由联邦政府向高于预期支出的保险公司支付损失，向实际支出低于预期支出的公司征缴结存。

其一，建立风险调剂机制是实现医保待遇一致性原则和基金平衡的重要方式。从国际经验来看，风险调剂机制是维护医疗保险市场稳定运行的有效工具。在法定医疗保险市场（或其他政府管制的医疗保险市场），由于不能拒保以及不能实施与参保人风险状况直接挂钩的差异费率，风险调剂机制可以用于平衡保险机构之间的风险，这为确保不同参保群体的待遇一致性提供了基础，也保证了医保基金的安全运行。

其二，风险调剂机制对于强制性医疗保险市场和自愿性医疗保险市场都具有适用性。风险调剂机制不仅适用于强制性医疗保险国家，如德国、荷兰、瑞士等国，也适用于美国、澳大利亚等以私立医疗保险为主体实行参保人自愿投保的国家。

其三，风险调剂机制有助于医疗保险机构开展竞争，提高服务质量与效率。风险调剂机制的建立，能够为医疗保险机构提供更公平的市场竞争环境，从而为参保人提供效率更高、质量更好的服务。具体而言，通过风险调剂机制对保险人承担的风险进行合理补偿，可以减少保险人的风险选择，促进保险人之间建立基于经营效率与服务质量的良性竞争关系。

其四，风险调剂机制呈现出从以回顾性为主，向前瞻性与回顾性相结合发展的趋势。从风险调剂机制的发展路径可以看到，各国早期建立的风险调剂机制一般都是以回顾性机制为主体。然而，随着医疗数字化的快速发展和医保管理能力的提升，风险调剂机制正在从回顾性向前瞻性和回顾性相结合转变。

责任编辑：亦欣

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