首先要明白一个理念，评审就是读标准，学细则，做台账，看结果。所以，台账对医务工作者来说非常重要。

台账：古指账房先生摆放在台记录货币、货物出入的流水帐簿，盈或亏的依据。

引申医疗：指文件规定、工作计划、工作进度、工作成效、工作汇报等记录。

应用理念：PDCA管理理念

总体来说：

在医疗工作中，将临床变化的结果【文件规定、工作计划、工作进度、工作成效、工作汇报】，用医院管理的思路【PDCA管理】，最终汇总为各项数据，再把看到结果与问题进行分析，然后制定解决方案。

例如：遇到科室、个人、系统、人力等问题怎么处理？怎么改善？如何制定长期计划？管理者有风险意识吗？医院管理有启动RCA？HVA？FMEA？或是最基本的PDCA管理？工作中不是各自埋头苦干，同仁要知道临床作业上各科室、各部门的相关连结性,全团队要有系统的协作过程。

当你把这些运行数据通过以上的方法与做法，而产生出来的临床标准结果(数据)，没有疏漏、没有造假、可回溯、大家都遵循标准而执行时，那么！这就是最正确的“台账”，就是符合国家要求的指标数据，不是一排摆在柜上装很多张纸的蓝盒子！

例举:【急性 ST 段抬高型心肌梗死的再灌注治疗率(患者抢救成功率的数据怎么生出来?)】 

相关环节简述:

1.院方学科质量建设体系是否完善?人员配置是否符合标准？

2.急诊科医疗团队技术能力保障程度如何?

3.急诊科日常对医师紧急处置培训到位程度如何?

4.急诊科护士长是否及时落实对于检伤分类的执行?

5.护理人员对患者全方位照护能力如何?(绿色通道流程)

6.急诊科对仪器设施设备维护保养是否到位?(仪器设备功能完整)

7.药剂科发出溶栓药物是否及时？给正确品项剂量?

8.急诊辅助检查报告结果的时效性?(检验室,CT,MRI…)

9.发病 12 小时内的急性 STEMI 患者给予经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或静脉溶栓治疗的过程是否通畅?

10.主诊医师是否诊断正确与掌握黄金时段?(DSA团队准备的速度)

【评审最忌】

一问三不知说法不一致

如:急会诊时间：甲说20分,乙说10分,丙说1小时?产房多久消毒一次?麻醉药品如何管理,保险柜钥匙谁保管?手术时间由谁启动？

【管理底下的“六无”】

无条理  无数据

无痕迹  无评价

无改进  无效果

台账是对工作实践的梳理和记录，使“六无”变成“心中有数”、“面上有据”。

【快速应对】

核心问题限时消号，跨科部协调，尽速解决果断处理。

▲某医院药事管理台账资料

【一、纵向面】

医院层面：落实责任人来梳理评审进度追踪，定期开会跟进甘特图工作及持续改进，评审推进期间每两周汇报工作进度，分析自评成绩，沟通改进措施，难点院长进行决策，不能推! 拖! 拉！

科室层面：科室成员将日常工作落实成佐证资料(如：门诊宣教、疫苗接种记录、宣教PPT、签到表、现场照片、患者评价表，年度定期消防，突发公共卫生事件演练等记录。

个人层面：岗位职责说明书、学习历程档案、各类证照、医师授权文件等。

这部分涵盖非常多，平时就要积累留痕，资料短时间是生不出的，容易流于形式，台账造假，必须实际做、真的做、做真的，天天都是评审日！

【二、横向面】

项目台账：如单病种管理、DRGs/DIP、专科质量管理、医疗核心制度、医疗技术管、财务运营管理、人力资源管理(岗位职责,聘用奖惩等)、应急体系建设管理、医院风险评估管理、医院科教研发展管理、人员培训积分管理、医保相关业务管理、仪器设施设备采购管理、医疗纠纷管理、制度汇编等核心范围一一建档。

PS：分门别类的数据很多，仅提供部分做参考。

【一、系统性】

闭环管理、全局畅通、有连贯

(如：门诊→入院→转科→转院(上转或下转)→出院(许可出院、自动出院、死亡)→康复→医安养→居家长期照护→追踪等（全流程的系列管理结果数据）

【二、真实性】

记录真实可追溯、不能造假，并按计划执行

【三、高效性】

全过程有条理，清晰可回溯性

数据精准可靠，佐证材料确实

a. 落实走动式管理，领导班子全院多走动！

b. 定期行政查房，问题有记录，小问题当场拍板，大问题建立专项督导讨论解决。

如：供氧设备老旧需汰旧换新、全院重点科室感应式洗手设备更新等。

c. 三甲办组织各部科联合督导，启动各项检查与辅导，对各类资料逐一审视，查漏补缺，一一建档。协助薄弱科室给予问题解决而非责备态度。

▲督导流程示意图

1.科室人员能够了解科室业务范围、科室总体情况(科室简介,科室自评情况)

2.科室安全质量管理是否到位?是否有三级质量管理？(质量安全委员会→科室→质量小组)

3.科室各类培训情况是否完善？(有短、中、长期培训计划,人员证书等)

4.了解所属科室重点工作有哪些?哪些是亮点?(新技术成功推展成效、优生保健、学术论文成效(SCI)、防疫贡献、罕见疾病研究成果、干细胞移植等)

5.台账是否真实？有佐证资料可提供,说写做三合一

6.是否准备好应知应会?了解追踪方法学的应用?

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2.医师手术授权目录（授权的时效性，随时更新）

3.新技术新项目目录（追踪与总结成效）

4.限制性技术目录（有追踪上报）

5.指南（最新版）遵照指南执行技术

6.有专人管理，保证人人可简易取得与归还

7.遵循规则，避免流于形式，病人安全第一

8.各项目录统一规范，分类存放，显目且不凌乱

9.各种会议有记录存档

▲某医院临床科室标准台账文件夹

【一、人员分类】

新进人员岗前培训、住院医师、主治副高、护理人员、技术人员、教师人员、实习学生人群、后勤保障部人员、契约外包清洁人员等

【二、内容分类】

规章制度、医疗专业技能、核心制度、诊疗指南、抢救技能CPR ACLS、法律法规、医闹纠纷、应变消防、应急能力等

▲台账培训分层分类逻辑

行迪有话：

对于评审，整理台账过程困惑重重吗?

确实有一定的难度，也有很大的压力，但只要读懂标准，做好以下几点，台账问题也会迎刃而解。

1.学习标准细则、全员培训

2.全员分工到科室、明确责任人

3.对标细则、梳理问题

4.关注过程管理

5.建立问题台账和销号管理

6.持续改进

责任编辑：亦欣

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