2022年5月12日，据国家医保局消息，历经两年多时间，全国统一的医疗保障信息平台已基本建成。

新平台住院结算平均响应时间约0.8秒，比旧系统性能平均提升3至5倍。据介绍，医保信息平台涵盖支付方式、跨省份异地就医、公共服务、药品和医用耗材招采等14个子系统，目前已陆续落地应用。

4月15日，国家医保局发布《关于做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块使用衔接工作的通知》，加快建立管用高效的医保支付机制，推进DRG/DIP支付方式改革向纵深发展，国家医保局依托全国统一的医保信息平台开发了DRG/DIP功能模块基础版。

通知明确：2022年11月底前，实现DRG/DIP功能模块在全国落地应用，这意味着，DRG/DIP支付系统将全面打通。而这也将直接影响全国1.2万个公立医疗机构院内药品、耗材采购与使用。根据「十四五」规划及DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

在公立医院体系争先恐后地学习了解新医保支付方式的同时，却感觉民营医院群体稳坐钓鱼台，大有一种「兵来将挡，水来土掩」的「沉着」。那么，新型医保支付DRG/DIP真的与民营医院关系不大吗？事实恐怕不是如此！

对于社会主义医疗保障制度来说，其存在天然局限性，需要对其进行改革。DIP正是在这一背景下应运而生，采取自然聚类组合，组别细化、组内变异系数小，组间差异稳定，具备数据真实、客观属性，贴近真实诊疗行为，易于为医、患、保三方接受。

DIP克服了单纯DRG付费的许多不利因素，有效地避免了医疗机构自身的「惰性」和堵住了容易「投机取巧」的漏洞，是中国创新版的「DRGS」付费方式，也是对DRG付费的补充和完善，甚至可以理解为是：按项目付费与按病组付费的杂交体。

两者付费的底层逻辑是相同的。DRG从资源消耗角度把所有30000多个疾病分到700左右组中付费。DIP从实际治疗手段出发，把30000多个疾病分到10000多个病组付费。实际上，DRG\DIP付费不是一种方式，是两种方式的统称，或者是两者方式的结合。DRG\DIP付费方式的联合使用，是医保基金供给侧改革的一次探索，兼顾效益和公平，发挥DRG、DIP各自的优势。如在评价医疗质量时可运用DRG中的RW、CMI值来测定，而在实际付费中运用DIP数据，形成一个相对完善、科学的评价付费体系，将成为未来医保基金支付的主要方式。

DRG\DIP改革的四个原始出发点

一、全民医保，全民享用：

就业、教育、医疗是社会福利系统的三大支柱，更是社会文明发展的标志。在这三大民生工程中，医疗承担着兜底的功能，与百姓的生命健康息息相关。没有健康就没有小康。在按项目付费时代，医保基金更多地流向了设备、药品、耗材商，以及其它中间环节和灰色地带，并没有真正用到患者身上。加上，「后付制」管理，容易因医患双方的信息不对称，造成过度医疗的问题。

DRG\DIP改革正从过去的「后付制」改革为「预付制」，能够有效遏制过度医疗，掐住医疗费用增长的「七寸」。这样，患者涌向大型医疗机构的现象就能得到有效管理，医保基金就不容易穿底，这样「节约」下来的「钱」可让保障人群的面更宽一些、疾病报销的比例更多一些，实现全民医保全民用的目的。

二、改革缺陷延续本质：

在实现DRG\DIP付费方式前，我国主要实行的是按项目付费，这是一种按需分配的付费方式，设计初衷是让患者得到应有、该有、实有的诊疗措施，符合医疗救治的本质属性。但由于在制度执行、利益分配、信息沟通、医患诉求等多方面原因，原本属于患者的「需」被转移到药品、耗材、设备生产商的「需」、中间代理商的「需」、医疗机构的「需」，到医务人员的「需」求里，唯独把最「需」要的患者方放在外面。

由于疾病诊疗的多样性，诊治措施的差异化，使得无论是医保基金方、患者方、卫生主管机构方均无法准确评价医疗项目的合理性，难以评判谁的「需」更符合「真相」。DRG\DIP把过去按项目支付中「水份」挤出来，让过去医疗机构与医保部门的「斗争」引入到医疗机构内部，产生「内卷」让治疗过程无限贴近诊疗事实的「真相」，最终回归到价值医疗的道路上。

三、同质医疗同价付费：

由于医疗机构的位置、规模、设备等硬实力不同，以及人员素质、管理水平、技术能力等软实力差距，医疗机构之间的诊疗水平和服务能力是不同的。因而被区分为不同的等级，设置不同的收费标准，最终产生不同的医保付费金额。甚至在同一等级之间、同一疾病的收费数额也是有差距的。

DRG/DIP付费把同一等级、同一地区的医院，治疗同一疾病纳入相同的支付标准中，用医保付费来控制价格的波动，缩小组内之间的差异，实现同质医疗同价付费。

四、分级诊疗分组收费：

患者所患疾病的类型、危重程度、治疗方式的不同，理应有不同的医疗人员和机构来完成。在国外是通过家庭医生来完成对疾病的初筛，类似疾病的预检分诊。我国主要依靠医疗服务能力来区分，通过服务价格来调整。

但患者的选择是自由的，对健康的需求是无限的，这就造成了一些轻病患者涌向大医院，使大医院人满为患，加剧了对优质医疗资源的挤兑，最终形成了看病难、看病贵。而小医院门庭罗雀，无病可看，少人来看，少病可看。

DRG/DIP付费方式改革，用经济杠杆来撬动医疗优质资源的分配，统筹考虑医疗资源的分布，注重加强基层医疗力量，实现分级诊疗。

民营医院的基本对策

一、摒弃特殊照顾的思想：

民营医院起源于建国初期，发展于改革开放时期，作为我国医疗服务体系的组成部分，一直在不断的屈壮成长，已经在数量上超越了公立医院。民营医院在一路成长的过程中，享受过政策的红利和改革开放的成果，受到过一些来自政府、医保机构、医疗同行的「特殊」照顾。

然而DRG/DIP付费的实施，把民营医院原来的成功之「道」归零了。在一个锅里吃饭了，吃饭的能力不是由胃口决定的，而是由吃饭能力决定的。没有人会照顾你，想要吃得饱，必须提升能力和效率。

二、树立合规经营的理念：

不可否认，在今天成功的个别民营医疗集团或机构的前身，都有过属于自己的「灰色」岁月，依赖于患者对医疗信息的不对称，依靠于深入毛孔的信息轰炸，依托于公立医疗机构人员的信用背书，享受了那段遍地是黄金的时光。

许多新入的医疗投资方还念念不忘曾经的成功模式，痴迷于复制昨天的传奇。但DRG/DIP的实施，把过去成功的所有经验都推翻了，在DRG/DIP付费时代，任何「非常规」的操作、「故意为之」的医疗项目无处遁形，最后不但拿不到回报，甚至会召来几倍罚款。

民营医院一旦因为医保问题遭到罚款，轻者大伤元气，重者一蹶不振，甚至会形成多米诺骨牌效应，直接打回到原点。所以诚信经营将是民营医院第一准则，更是救赎于民营医院自己品牌的必由之路。

三、完善细节评价的基础：

DRG/DIP的实施是以病种的选择为根基，辅以患者特征和医务人员智力付出为参考。因而，围绕病种的精细化管理并不可少，可以说细节决定成败。如果仍然是按项目付费时代的粗放式管理，许多利润便随之东流。

因而，必须构建物联化的网络平台、数据化的管理平台、智能化的监控平台，围绕病种的全资源、全流程、全要素分析是必不可少的，且由此带来的相关人才的招聘、软件的开发购买，以及以绩效为杠杆的牵引同样需要精细和精准。

四、开拓保外服务的天地：

医疗改革没有终点，医保基金不可能无限增长。通过规流程、控费用来发挥医保基金的更大效率，是各国医保基金管理方常用的工具。因而，如果民营医院把眼光放在医保基金上，在不擅长的基本医疗领域与公立医院分蛋糕，必然要处于竞争劣势。

民营医院应该把眼光盯在医保基金支付范围外，以满足患者或群众不同样医疗服务需求为导向，聚焦国家健康产业战略，放眼社会发展趋势，把满足需求和开发需求结合起来，从为百姓多样化服务业态中获得生存和发展。

五、恪守精益管理的原则：

钱是赚出来的，钱又是省出来的，这是任何一个经济实体都要面临的问题。医院也不能除外。DRG/DIP的付费更像是一种产品的平均支付标准，本质上是一种打包付费。如何在打包付费中获取最大效益，必须要树立「抠」的思想，优先考虑「节流」。

节流并不是减少该有的医疗检查、药品、耗材，不是以牺牲医疗质量为代价，而是围绕病种成本所做的优化，尤其要把重点放在变动成本上，你在变动成本多花的每一分钱，对应到利润上便是双倍数据差额。

民营医疗本身有自己的灵活性特征，在成本管控方面更快决策、更快实施、更快见效，这是民营医院的优势，也是抢占DRG/DIP付费竞争的先机。DRG/DIP付费改革或许并不能给民营医院发展带来春天，但DRG/DIP付费改革也不会给民营医院带来冬天，却关乎民营医院发展的「明天」。

民营医疗的从业者们需要明白DRG/DIP付费原理对医疗管理、运营管理、财务管理、物资管理等所带来的挑战和机遇，把它看作是医疗服务领域一次内生动力的破壳，究竟是孵化出小鸡还是凤凰，关键在于战略应变决心和战术执行能力，不可不察也！

责任编辑：亦欣

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