医改一直致力于实现的理想医院画像、医疗服务体系是什么样子的？答案更加清晰了。

11月3日，国家卫生健康委印发《「千县工程」县医院综合能力提升工作方案（2021-2025年）》（下文简称《工作方案》），提出到2025年，全国至少1000家县医院达到三级医院医疗服务能力水平。具体内容包含10大任务，其中有4类20大中心建设。按照三级医院的建设要求，医院建设规模、人员配置、设备配备以及用药等，都会有大幅度的提升。

「通知挂网以来，我电话打爆了，嗓子也说哑了。」长期专注于中国县域医疗发展的资深媒体人、《中国农村卫生事业管理》杂志新媒体中心主任、健康县域传媒总编辑汪言安表示，这是从未有过的、得到县级医院集中关注的一件事。

「‘千县工程’县医院的数量，除了之前经国家卫健委评估已经达到三级医疗服务能力的740余家县医院以外，仍需要各省卫生健康行政部门在2021年12月份之前上报新的推荐医院名单。」一位参与政策制定的专家透露，按照现在统计的1800多家县域总数来计算，接下来大约还有400家县医院有望通过各地积极上报、考核成为新一批能力达标医院。

河北省卫生健康委医疗评价指导中心评价科负责人张洪亮对健康县域传媒表示，国家强基层鼓励的是二级医院达到三级医院的技术能力和服务水平，甚至可以尝试开展一些三级医院的医疗服务项目，「但不等同于全都要发文明确挂牌三级医院」。

「这1000多家医院，相当于县医院的第一梯队。」国家卫健委卫生发展研究中心卫生服务体系研究部研究员黄二丹告诉健康界，1000多家医院选出来之后，国家卫健委将适时修订县医院医疗服务能力标准和三级医院医疗服务能力指南，细化评价的标准，并对这些医院进行培训、跟踪评估，以及典型案例的挖掘。

「评估维度除了以医院为单位，还有20个中心建设的单项评估。」他透露，接下来国家对县医院的投入，大概会以四类中心建设为方向。这些工作最终是要回答一个问题：最好的县医院，该是什么样的？

不细分专科，建好四类中心，实现中心化

作为县域医疗服务体系的研究者，黄二丹最先考虑的，就是如何把分级、分类管理、量身定做、个性化发展的理念融入到整个文件当中。「哪怕人口最少、床位最低、规模最小的医院，也能够从中拿到下一个阶段的发展方向，实现个性化发展。」他回忆，最后他找到思路，「必须得分级分类指导，把一家医院的模式拆散之后再组装」。

这拆散又串起来，就是4类20个中心。黄二丹介绍，胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇救治、危重儿童和新生儿救治等急诊急救五大中心，「是救命的」，要求头部医院要做得更好、更成体系；老少边穷地区也必须要建。其次要建的临床服务「五大中心」，分别是肿瘤防治、慢病管理、微创介入、麻醉疼痛诊疗、重症监护，是目前各家县医院形成的基本共识。他表示，在此之外，也鼓励医院因地制宜建立其他临床中心，但是，背后要体现出「专科融合发展」的理念。

「县医院的分科不必那么细，是中心化最核心的理念。」他解释道，一家好的县医院，可以仅设立「内外妇儿」四大学科，不用继续细分到专病。此外，再增加肿瘤中心、心脏中心、微创中心等，按中心化模式集中融合发展。在此基础上，再有纵向的专病联盟作为支撑。如此好处有哪些？黄二丹说，首先是传统而言专科细分才能发展，但是从一家服务于几十万人口的县医院角度来说，「分科太细，从运营角度，由于患者来源不足，可能亏损」。

采取中心化模式之后，县医院肿瘤中心可以只做放化疗。患者在头部医院确定治疗方案后，带着处方到县医院做放疗。如此，也能快速解决肿瘤患者回流，以及县医院肿瘤专科能力提升的问题。

中心化模式还有利于内外科的打通。以微创介入中心为例，心内科医生为患者做介入过程中，如果遇到心脏破裂的情况，需要马上为患者开展手术。以往，做手术就必须得建心外科。然而在中心化模式下，经培训合格后，心内科医生也可以开展手术。

「今后，国家卫健委医政医管局会修订相应的执业规范，允许心内科医生跨专科注册，从行业管理的角度给予支撑。」黄二丹透露。此外，五大临床服务中心，还可以为前一个阶段建设的五大急救中心提供技术支撑。他介绍，比如微创中心，就能成为卒中中心、胸痛中心的技术支撑。「以前，一些县医院只是建了一个抢救单元，可如果没有能力放球囊、放支架、做介入，无法打通血管，就不具备真正的抢救能力。」黄二丹说。

资源共享「五大中心」，是为了按照医共体的要求，将资源打通。他以放射、检验、血透等科室举例，在一个县域里面，应该是相对集中的。医共体的政策中，对于如何集中、利益如何分配等，都有细化的政策安排，要能落地。

高质量管理「五大中心」同样是起支撑作用，「否则其他的中心就集中不起来」，他说，所谓管理，就是质控、人才、运营、信息、医保，还有相应的物流、消毒供应等。「按照这个标准建设的县级医院，规模不会太大，但是能力强、运营效率高，且功能定位准确。」黄二丹解释道，前面已有的五大急救中心需要巩固，中间的五大临床中心是主体，后面的五大资源共享中心、五大管理中心是支撑，如此一来，4类中心之间，相互关联、环环相扣。「几类中心连在一起，基本上谋划出了未来一家好的县医院是什么样子，它和地市级医院本质的区别是哪里。」黄二丹说。

县医院的发展模式必须得改变了

回答今后最好的县医院什么样，需要回顾一下医改历史进程。自从上世纪80年代，公费医疗取消之后，我国的医疗体制改革逐渐进入深水区。「当前，总体上感觉，医疗服务体系正在进入一个重构、解构、创新的高峰期。」黄二丹说。

一直以来，医保制度改革动作频出。从取消公费医疗，到有了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗，再到现在的「三保合一」。尤其是到了2018年，国家医保局正式成立，医保开始进行总额控制，成为医保改革的里程碑式事件。

「回头来看，之前所有的改革动作加起来，可能都不如医保的整合打包，以及提升统筹层级来得更猛。」他说，当前出台的医疗卫生政策当中，关于医疗机构如何定位和发展的方向，都是沿着医保改革的思路制定的。「种种迹象可以看出，无论是从体制改革、医政管理，还是财政投入的角度，都倾向于将县域作为一个单元来看，而不是看单家医院。」黄二丹表示，这也是一个重要的信号——县医院的发展模式必须得改变了。

县医院是县域医疗服务体系的牵头单位，也是县域网格化紧密型医疗卫生服务体系平台的牵头单位。他认为，县医院必须从这个角度定位，调整自己的组织结构、体系构成和功能定位，才可能满足得了医保、财政、卫生行政部门对县医院提出的各项考核要求。

黄二丹说，「千县工程」是用一个文件、一种模式，把前面所形成的硬件和软件基础、制度体系进行集成，为未来县医院发展画了一个画像。这个画像，是未来新一类医院的蓝图。这些医院将不再走规模扩张的路子，不再仅仅关注自身的发展，而是着眼于整个县域医疗服务体系总体，进行资源布局和专科建设。在他看来，将来不再是拼专科，而是「拼理念」、「拼模式」——转变县医院服务模式，靠整合型的服务模式，去和上级医院竞争。也就是说，县医院需要通过整合县乡村医疗资源，动员基层医疗卫生工作者为当地民众开展健康管理，提供连续性医疗服务，从而增加百姓、患者的粘附性和忠诚度。

加上县医院质量合格，但是价格更低、离家更近，百姓自然更愿意选择。「在模式制胜的基础之上，重点去打造个别的优势专科，将其做精、做尖。」黄二丹说，如此，5 到10年之后，县域医疗服务体系将会崛起，越来越多的患者将自觉自愿地留在家门口就医，医保资金也将回流。与此同时，县域居民的健康程度也会提高，年住院率将会下降。

最好的县医院，声誉堪比协和、华西

「回答了最好的县医院是什么样之后，今后同样需要回答的是，最好的乡镇卫生院形态是怎样的？最好的地市级医院形态是怎样的？最好的省部级以上医院形态是怎样的？」黄二丹说，把各级、各类医疗机构的功能定位和画像都弄清楚，这没有现成的答案可以抄写，需要中国自己进行体系创新。以往，所有医疗机构一字排开，乡镇卫生院是金字塔最底层的医疗机构，发展好了可以成为二级医院，二级医院争取发展成为三级医院，三级医院想要变成省级医院，省级医院盯着协和、华西，总之，都想在一个衡量标准里面往上走。

「事实上，县医院和协和、华西不是一个物种，不应该和其对标。」他说，所以现在需要「将一根棍子打成四五节」，在每一节里面，都有自己的最好的标准。比如，一家三四十万人口县域的县医院，管理理念科学、先进，老百姓和医务人员满意度高，有自己的特色专科。县医院成了一个诊疗的平台，真正的力量都铺在下面，「今后甚至有可能，县医院可能只有手术室和重症监护室，内科医生可以全部往下放，去做健康管理」。

黄二丹认为，县医院也有自己的科研，但不是在某个医学领域取得突破，而是以健康管理、健康宣教、流行病学为基础进行研究，在一些发达国家，这是一个盛产高水平文章的领域，却是当前我国相对空白的研究地带。

「最好的县医院，从声誉上来讲，应该和协和、华西是一样的，因为他在某一类机构里面做到了最好，也有协和、华西无法比拟的优势。」他说，未来如果能够做到这样，就能形成更好的医疗生态。如此，老百姓就医也有了更多元化、更丰富的选择。

中国县级医院服务覆盖人口9亿多，占全国居民总数70%以上。这些人的基本医疗保障条件，事关健康中国战略的实现。基于过去深耕县域医疗领域的经历，汪言安认为，过去12年新医改期间，是中国县域医疗改革的萌发期，是把过去存在的问题渐渐梳理出来、暴露出来。未来5年，将是真正开始发展的阶段。

「这是中国县医院真正强能力之路的新开启。」汪言安介绍，《2019年卫生健康事业发展统计公报》显示，截至2019年底，全国1881个县（县级市）共设有县级医院16175所，每个县里的「标配」，是一家人民医院，一家中医院，以及一家妇幼保健院。加在一起，全国有将近6000家二级以上县医院，「会有一个逐步提升能力的过程」。

责任编辑：亦欣

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