近年来，我国积极推进医联体、医共体、健联体建设，目的是增进医疗机构之间的协同、合作，提高服务的连续性。本文聚焦紧密程度最高的县域医共体，对其医保制度改革的进展进行归纳，从利益相关者的角度分析改革的促进作用及存在的问题，为持续推进改革提供参考。

一、医保制度改革是医共体整合的核心

医共体的整合分为政府部门、服务机构和服务功能等3个层面，最终目标是为患者提供初级卫生保健、全科、专科、康复和护理等连续性服务。然而，即便建立了机构之间的“物理联系”，如果没有有效的激励约束机制，仍然很难改变医疗机构独立、割裂地提供服务的惯性局面。与经济激励最直接的医保支付制度是影响医患行为的核心，是实现整合医疗服务的关键政策工具。因此，建设与医共体相适应的医保支付制度迫在眉睫。

二、我国医共体医保制度改革进展

医共体医保总额预付制是指以医共体为单位，通过合理的测算方法，预先确定一段时间内（通常为一年）医共体提供医疗服务的范围及支付总额，预付资金由医共体牵头单位分配和管理。门诊服务支付普遍推动或试点按人头付费；结合家庭医生制度，部分地区设签约服务费；对复杂病例保留按项目付费。住院服务支付从按项目付费逐步转向按床日、病种、病种分值、疾病诊断相关组等预付方式。本文以全省大范围推进医共体的浙江、云南、山西为例，总结医共体医保总额支付的具体做法。

（一）医保总额测算方式

各地医共体医保总额测算方法和纳入因素有所不同。浙江省以医保基金收入为基础，基于历史数量或增长率、经济和消费水平、医改举措影响等确定。例如浙江省德清县分别测算门诊和住院预算总额，基金支出增长率=（上年度门诊人头增长率+GDP指数）÷2+CPI。预算总额=（上年度本地基金支出总额+异地门诊基金支出总额）×（1+基金支出增长率）。

（二）医保资金在医共体成员之间的分配

医共体内医保资金的分配由医共体牵头单位来实施。部分省市建立了医共体内机构一体化机制，如浙江省的县域医共体为一个法人，医院与基层医疗机构间的医保额度没有比例划分，按人头和实际发生费用结算。部分省市为防止上级医院虹吸基层病人，明确规定医保金额的基层占比，如云南省禄丰、云祥、云县等规定2020年拨付基层医疗机构的医保资金不少于25％。山西省建立了乡村两级资金合理分配机制，原则上将乡村两级门诊医药费每人50元，按20元和30元分配到乡村两级；家庭医生使用药品控费在21~30元时，形成的结余全额奖励给家庭医生。

（三）医保支付方式和支付标准

医共体医保支付方式大多采用预付制，门诊服务和住院服务的支付方式和支付标准略有差异，少数地区由于条件不具备或特殊及复杂病例较多，仍采用按项目付费。适当拉开不同级别医疗机构之间报销比例，如浙江省规定相邻等级医疗机构之间的报销比例差距原则上不低于10%。

（四）资金结余分配及超支分担

各地医共体对医保结余资金普遍采用留用方式，结合考核结果，按比例用于激励医务人员；超支风险共担，各地比例有差别。浙江省宁波市医共体医保基金出现结余的，结余基金的85%用于医疗机构奖励，15%由医保基金留用；出现超支的，超支金额的15%由医保基金补助，85%由医疗机构承担。云南省禄丰县、安徽省天长市医共体医保结余资金在县、乡、村三级医疗机构进行分配，分配比例为6∶3∶1；禄丰县规定，出现超支也按照6∶3∶1分担，而云祥县则规定，基金超支时按照各机构基金消耗占比进行分担。

（五）配套考核指标

医共体实施医保总额预付后，政府设立了县域服务量、费用绝对值及比例、患者满意度等配套考核指标。服务指标有县域内就诊比例、首诊门诊转出率。费用指标较多，包括医疗总费用及其增速、县域外定点机构费用、医院费用及占比、基层费用及占比、自费费用及占比等。预付制控制了医保费用总量和次均额度，留住患者在医共体内就诊。

三、医共体医保制度改革对利益相关者的影响

医共体背景下，医保制度改革的方向是建立从治疗转向预防的服务模式，促进机构之间协作和连续服务，引导患者下沉。制度设计对利益相关者将产生不同程度的影响。

（一）对政府部门的影响

总额管理从“以收定支”到兼顾需求、社会经济发展、服务质量来综合核定，支付方式从根据服务项目费用、按比例报销，转变为预先测算人头、病种、DRG的支付标准，对超支和结余也需考核后再分配。因此实施总额预付后，特别是在医保资金不充足的地区，可能会带来基金超额时推诿病人、转为自费病人、减少服务等一系列问题。由此，要对医保部门、卫生行政部门的管理水平提出很高要求，要对病种费用、诊疗过程、相关数据要有相当的把控能力，并建立成本可控的管理系统。

（二）对医疗机构的影响

我国医共体整合主要在部门和机构层次。针对医保建立总额打包至医共体、结余留用、医共体外“购买服务”等制度，医疗机构需提高服务能力留住患者，并加强预防和慢性病管理，使辖区居民不生病、少生病、不生大病，才能达到合理、有效降低医疗费用的目的。

（三）对医务人员的影响

医生是医疗服务的直接提供者，任何支付制度都要作用于每个医生，医生的认知才是干预的靶点。总额预付，即设置了医保支付的封顶线；支付方式从按项目支付的后付制转为预付制，加上结余留用激励，建立了激励作用很强的反馈回路，使医生有控制医疗费用的动因。但各地预付标准测算方法、精确程度不一。按人头付费的标准大多采用次均费用，或根据医保总额与服务量核定标准。对住院服务，各地按病种支付、按DRG支付等改革的进展不一，多数地区还没有建立基于实际成本的病种、DRG分组的相对价值，易造成医生倾向于收治“经济价值”高的病例，造成不同科室、不同医疗机构之间的分配不均，还可能导致为节省费用而压缩服务内容的现象。

（四）对患者的影响

医共体医保制度针对患者也建立了引导下沉的机制，对患者有利。然而，由于疾病的复杂性和诊疗信息的不对称性，医生可能会通过推诿重症患者来转嫁经济风险，部分患者也可能追求高级别医疗机构的新技术、新药品，不理解医生调整治疗方案的原因。因而在改革过程中需要加强对患者的政策宣教。