在上海，1月10日，市医保局联合市卫健委、申康中心举行了一场医院与医药企业的“见面会”，让上述创新药面向医院“路演”，既为企业提供完全免费的药品推介机会，又重申加快推动创新药械临床应用等相关政策利好措施。

要知道，在“三医”生态里，医保局紧紧地管着医疗机构，医疗机构又把医药企业作为“小乙方”。医药企业成为“食物链”的最低端，部分创新药价格偏高，医院取消药品加成之后没有利益可得，又要额外承担仓储物流、药学服务等成本，且由此产生的高价医疗服务受“次均费用”等考核指标扣分。

过去，医药企业自己出面推动药品进院，想拜见医院药剂科主任都很麻烦，这次医保局把医院分管副院长、药剂科主任都请出来，给医保药品进院“压场”“助威”，实属难得一见。

不只是上海，湖南更进一步。1月25日，在省医保局、省卫健委联合推动下，省内医院负责人签署了《国谈药品落地共识》，涉及落实主体责任推动国谈药品进院、推动定点管理加强合理用药、推动电子处方流转等方面。

湖南医保局不只为医疗机构、医药企业双方高层见面搭建平台，还“做东”推动医疗机构“给面子”签署共识，以此形成医疗机构行业自律。过去，一些医疗机构往往以用药目录限制（品规总控）、卫健委“药品占比”“次均费用”考核、医保局“DRG分组导致医保亏损”等为理由限制创新药。

如今，医保局、卫健委当着各家的面重申，对各级医院的用药目录品种数不设数量限制，将医保药品豁免于药品占比、DRG等考核。几方坐在一起，打开天窗说亮话，这等于彻底断绝了部分医疗机构、医务人员拒绝采购、处方医保药品的政策依据。

医保药品落地难是2018年首次目录调整就面临的老大难问题，受此影响，部分医药企业降价难放量、难回本，许多患者光看到“灵魂砍价”而难以享受实惠。为此，国家医保局自2018年成立以来，年年联合国家卫健委印发落实文件，从对医院用药行为开展全量的监测评价，到将落地效果纳入“国考”等相关重磅考核。上述刚性约束不可谓不给力。

然而，这治标不治本，鉴于医疗行业存在严重的信息不对称、权力不对称、话语权不对称，只要觉得不可行、不划算，医疗精英们仍会给创新药临床应用设置林林总总的“隐藏关卡”。

因此，上海、湖南两地在维持既有刚性约束的政策力度前提下，首次探索搭建医院与企业的沟通平台，这是协商机制在医保改革中的生动体现。人们看到，作为我国公立医院收入比重最大的“绝对控股股东”，以及我国药品市场最大单一“金主”，医保部门不止有“铁面重拳”，更有“慈眉善目”。其实，和经济部门一样，医保部门也可以做到“主动送服务上门”，也可以做到“有事帮忙，无事不扰”，也可以“张开耳朵听众声”“放下身段讲道理”。

当下的“面对面”活动、《国谈药品落地共识》仍有其局限性。一方面，要更重视聆听并尊重医院诉求。应地方主要党政领导要求，有的医保局为支持本土企业，也习惯于组织辖区内所有医院院长开会，并将“本土品种优先使用”纳入对医院考核，这涉嫌以行政手段限制市场竞争，属于地方保护的违法违规行为。无论本地还是外地，医保药品都要公平准入；卫健委、医保局更不应在微观层面过度干预医务人员的日常诊疗决策。

此外，笔者建议，针对一些难保存、高门槛的注射剂抗癌药，为提高医院的医保药品落地意愿，政府应帮助区域内医院建设集中的仓储冷链设施，以“医疗共享”模式减少医院的仓储冷链成本，提高其药品配送效率。

针对医院尚未配备的医保药品品种，要想消除医院将处方外流至零售药店的顾虑，还必须构建公开透明的处方流转平台，并且让医院、药店公平分摊用药风险和由此造成的损失补偿。

另一方面，医保药品落地还要照顾企业实际困难。许多企业反映，不像集采中选药品被医保局要求强制医院使用，医保药品还面临“二次进院”的额外交易成本。这种桌面下的行为不仅加重企业负担，而且给医务人员带来巨大的从业风险。

下一步，建议各级医保局将协商机制从医药生产企业延伸到医药流通企业乃至零售药店、第三方服务机构等等，广泛征集各类“落地难”线索并靶向施策，并推广公立医院药品“阳光用药”监察系统，让医院药品准入权摊在阳光下接受监督，让各方的合法合理诉求通过协商机制得到满足。

协商机制不只适用于鼓励医药创新，在支持医疗高质量发展方面同样至关重要。

• 在医保支付方式改革方面，如果各级医保部门在切分医保总额“蛋糕”、划定疾病分值权重和费率基准的时候，能够多听听一线医务人员诉苦“会计”生活，多从临床专家学会疾病治疗规律而不贪图于控费，就不会让医生陷入“积极救人扣钱”和“放弃救人违法”的两难境地。

• 在医保基金监管执法方面，如果能听进去能力薄弱科室、一线医务人员的呼声，及时上调相关医疗服务价格项目，就不至于逼着医生为了多赚点小钱，就要冒着欺诈骗保的风险，医保执法者也能减少对微观医疗行为的过度干预。

在各界共同努力下，我们欣喜地看见，各级医保局逐步打开了协商大门。有企业反馈，围绕医保谈判、带量集采等敏感议题，可以通过公开渠道，预约同国家医保局官员公对公会面，其中的合理建议也可以得到采纳。1月底，北京市更是公开了市医保局各部门、区医保局的座机号，以供医保定点机构、参保群众、各类企业联系咨询。

跟上述喜讯相比，必须承认，5年多来，各级医保部门针对医疗机构、医药企业出台的政策里面，还是“大棒”多、“胡萝卜”少，还是刚性约束多、柔性调节少，还是事后通报多、事前协商少。这种“三多三少”局面已经在少数个案中，造成参保群众、医疗机构、医药企业对医保政策的不理解、不信任乃至不支持。具体来说：

• 纵使医保部门反复辟谣个人账户不会被取消、门诊统筹可权益置换，一些群众还是选择用脚投票拒绝参保续保；

• 纵使医保部门反复强调DRG管的是医院端、不涉及对医务人员绩效和薪酬的限制，但一些医务人员还是觉得是DRG改革让自己摊上这一大堆破事，认为自己被扣绩效工资是医保局的“锅”；

• 纵使医保部门反复澄清对挂网“四同”药品开展“一刀切”价格治理，主要是为了防止“歧视性高价”而非打压医药产业，但一些医药企业还是认为对非集采中选、非医保报销（简称“双非”）药品进行限价属于行政滥权。

在所有政府部门里面，医保部门总体上成为最忌讳跟医药企业、医疗机构接触的部门，甚至视后者为“洪水猛兽”，对后者实施“有罪推定”。诡异的是，这两年，有的医保局迟迟不公开反映问题的网络与线下渠道，逼得企业政务/准入人员必须先搞定物业，然后在办公楼层一个屋一个屋敲门“开盲盒”。

有的医保局虽然允许企业代表与医保人员线下沟通，但搞得跟办案审查一样严阵以待，要求企业前往指定会议室，在全程录音录像之下，拨打电话给指定人员，对方则只能电话回答问题，不得与企业面对面。

综上所述，假如不重视协商机制，医保部门很容易成为“孤家寡人”，走到参保群众、医疗机构、医药企业的对立面。过去5年多，国家医保局好不容易通过降低药品耗材价格争取到的民心，好不容易通过扩大医保筹资水平为广大医疗机构、医药企业争取到的更大医保“蛋糕”，所有的功劳、苦劳都可能因此打了水漂，再好的政策意图都会被歪曲，再好的政策效能都很难传导，再好的政策红利都容易消解。

其实，并非医保局自身不愿意协商。笔者跟一些医保行政干部、技术管理者交流时了解到，医保局不敢、不愿协商的顾虑不外乎两种：一种是担心廉政风险。

早在成立之初，手握定价权、采购权、支付权，国家医保局就被称为“超级医保局”，这几年更是将监管抓手从医药企业的报销端、流通端延伸到生产端、研发端，从医疗机构延伸到医务人员。权力越大，风险越大。于是，有的地方医保官员认为，要想斩断权力—资本的不当勾连，最保险的办法就是完全不交流。

其实，在没有协商机制“开前门”的情况下，反而增加了政企之间“走后门”风险。近两年，极少数地方医保局厅局级、处级官员落马，公开的司法信息显示，即便从中央到县级都严控医保官员接触医药企业，但照样有医药企业“八仙过海，各显神通”，最终得以围猎医保官员。

从产业视角看，当广大医药企业忙于拼关系触达、影响医保官员，注定没有精力、财力，转型到更合规、职业化的学术型医保准入。部分医保局不愿协商，另一种顾虑是监管成本变高。鉴于带量集采、打击骗保等医保政策涉及到医药企业、医疗机构的重大利益调整，如果在政策实施前对监管对象透露过多的信息，就越容易被摸清底牌、钻了空子。因此，有的地方医保官员认为，要想确保复杂、敏感政策得以突破重围、顺利落地，最保险的办法就是将政策透明度降到最低。

其实，这也是一种不自信的表现。谈到治理的透明度，世界名著《三体》揭示了一个规律，低维度文明面对不可知的高维度文明，最好的办法就是隐藏而不暴露自己。纵观世界格局，往往也是发达国家维持更高的透明度以便输出标准、价值观，而欠发达国家维持更低的透明度以形成产业保护、防止价值观渗透。

类似的，过去200多年对全世界维持高透明度的美国，也在自觉已在（将在）部分领域被中国赶超之后，选择建立自己的贸易壁垒、移民壁垒、知识产权壁垒。

不过说回来，降低治理透明度虽然可以在短期内降低监管成本，长期而言却有两方面害处：一方面，提高透明度，接受服务监管对象的监督，可以形成对高廉政风险岗位人员的保护机制，倒逼权力部门告别随意决策、慎用经验决策，最终迈向循证决策、循数决策——维持“闭门造车”则遗憾错失了医保治理科学化和民主化的转型机会。

另一方面，降低透明度大幅增加监管者、监管对象之间的双向沟通成本，逼近《三体》提到的宇宙文明之间的“黑暗森林”状态，任一行动方都倾向于在对方行动前，先过度反应予以压制乃至消灭，随着双方的博弈烈度轮番升级，甚至容易擦枪走火，酿成“三医”之间的重大冲突。

展望未来，我国各项医保改革都进入深水区，比以往都要广的业务覆盖面迫切需要多方共同治理，比以往都要高的风险系数迫切需要多方共担风险，比以往都要大的工作强度迫切需要多方共扛责任。我们需要让各级医保部门将协商常态化、制度化、实效化。具体来说：

• 在治理文化层面：将“协商医保”“和谐医保”纳入新时期医保高质量发展的战略方向，实现各级医保部门与服务监管对象之间，从战略猜疑转型到战略互信，从战略博弈转型到战略互助，从战略互害转型到战略互赢，最终形成高质量医疗保障体系、整合型医疗卫生体系、现代化医药产业体系之间的良性循环。

• 在治理机制层面：建议广邀医疗机构、医药企业的实战专家走进各级医保局，举办“三医”协同大讲堂，形成“跨部门政策小组”，把其中佼佼者发展为纠正医保体制机制漏洞的“网络白客”般的行业监督员，发展为打通国家治理—行业治理—机构内部治理“最后一公里”的系统架构师。

• 在治理工具方面：建议下一阶段的医保政策少用慎用政府定价/限价、定点资质许可限制等行政治理工具，多用善用信息公开、行业自律等社会治理工具。以挂网药品价格治理为例，对非集采中选、非医保报销的“双非”品种，一刀切拉平“三同”“四同”价格，可能会造成变相涨价、只研发改良型药品等后遗症，既然如此，还不如沿用新冠疫情防控期间的成功经验，将新冠治疗药物的“首发价格申报+社会共管共治”模式拓展到更多创新药品种，在支持企业自主定价的基础上，既通过医药企业向医保部门申报成本结构信息并签署“如实申报”“量价挂钩”承诺，又引入有关医疗机构为其临床安全有效性出具《意见书》，引入有关行业协会为其创新性出具《推荐书》。

唯有如此，在各级医保部门学会放下身段协商的时候，亏损面和亏损额处于历史高峰的公立医院、疫情后仍处于营收与利润负增长的医药产业才能企稳回升，“三医”才能共享可持续的繁荣。

责任编辑：亦欣
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