最近，一些地方安排对集采药品医保基金结余留用政策落实情况进行调研，确定了一些医疗机构作为调研对象，可很多医疗机构对此政策却一无所知。分析原因，或因一些地方医保部门原本就没有出台具体实施方案，更别谈政策落地实施了。

那么，这一政策到底是怎么回事，今天笔者就此予以梳理。

“超级医保局”力推医保控费

2017年6月，国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）印发。

指导意见提出，要建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。但由于人所共知的原因，这一颇受好评的文件并没有得到比较好的落实。

2018年3月，中央和国家机构改革方案通过，国家医疗保障局设立。这一由卫生经济学专家为主组成的国务院直属机构，刚一成立就被冠以“超级医保局”称谓。

不过，他们的确也不负众望。成立伊始，就积极从药品入手，谈判采购、带量采购、目录调整、打击骗保……一波接着一波。

为推动集采品种顺利进入临床发挥效益，2019年1月，国务院办公厅印发了《国家组织药品集中采购和使用试点方案》（国办发〔2019〕2号）。

集采试点方案决定在北京、天津、上海、重庆和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安11个城市，按照国家组织、联盟采购、平台操作的总体思路开展国家药品集中带量采购，即4+7带量采购。具体措施包括带量采购，以量换价；招采合一，保证使用；确保质量，保障供应；保证回款，降低交易成本。

提出的主要配套政策包括：

一是探索试点城市医保支付标准与采购价协同。对于集中采购的药品，在医保目录范围内的以集中采购价格作为医保支付标准，原则上对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，医保基金按相同的支付标准进行结算。

患者使用价格高于支付标准的药品，超出支付标准的部分由患者自付，如患者使用的药品价格与中选药品集中采购价格差异较大，可渐进调整支付标准，在2—3年内调整到位，并制定配套政策措施；患者使用价格低于支付标准的药品，按实际价格支付。

二是通过机制转化，促进医疗机构改革。通过试点逐渐挤干药价水分，改善用药结构，降低医疗机构的药占比，为公立医院改革腾出空间。要深化医保支付方式改革，建立医保经办机构与医疗机构间“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，推动医疗机构使用中选的价格适宜的药品，降低公立医疗机构运行成本。

公立医疗机构医疗服务收支形成结余的，可按照“两个允许”（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励）的要求，统筹用于人员薪酬支出。

三是压实医疗机构责任，确保用量。鼓励使用集中采购中选的药品，将中选药品使用情况纳入医疗机构和医务人员绩效考核，各有关部门和医疗机构不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求等为由影响中选药品的合理使用与供应保障。

对不按规定采购、使用药品的医疗机构，在医保总额指标、对公立医院改革的奖补资金、医疗机构等级评审、医保定点资格、医疗机构负责人目标责任考核中予以惩戒。对不按规定使用药品的医务人员，按照《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》相应条款严肃处理。

使用带量采购产品越多，医院获得补偿越多

2019年3月，国家医疗保障局印发《关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》（医保发〔2019〕18号）。意见要求试点的11城市要认真落实国务院集采试点方案。

结合推进医保支付方式改革，完善“结余留用、超支合理分担”的激励约束机制和风险分担机制，鼓励医疗机构使用中选药品。

要求医保部门制定2019年年度医保基金总额控制指标时，对合理使用中选品种、履行购销合同、完成集中采购药品用量的定点医疗机构，不因集中采购品种药品费用下降而降低总额控制指标。继续推进按病种、按疾病诊断相关分组、按床日等定额付费，对使用集中采购药品的治疗，不因药品费用下降而降低2019年定额支付标准。

9月，国家医保局等九部委联合印发了《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围的实施意见》（医保发〔2019〕56号），决定将国家组织药品集中采购和使用试点中选的25个通用名药品推向全国以解决试点药品在11个试点城市和其他相关地区间较大价格落差问题，让改革成果惠及更多群众。同时继续推动建立医保经办机构与医疗机构间“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。

2020年6月，国家医保局财政部印发《关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用的指导意见》(医保发〔2020〕26号）对药品集采医保资金结余留用问题给出具体的指导意见。

指导意见明确，集采药品实施医保资金预算管理，即医保基金预计为该通用名下所有产品的支出的总额。计算公式如下：

集采药品医保资金预算=约定采购量基础*集采前通用名药品加权平均价格*统筹地区医保资金实际支付比例*集采通用名药品统筹地区参保患者使用量占比。

根据上述公式，集采通用名药品医保资金预算将是约定采购量基数、集采前通用名药品加权平均价格、统筹地区医保基金实际支付比例、集采通用名药品统筹地区参保患者使用量占比这四大项内容的乘积。

除了集采药品加权平均价格、统筹地区医保资金实际支付比例，医疗机构无法左右外，约定采购量基础和统筹地区参保患者使用量占比都和医疗机构的主动性高度相关。

简言之，医院补偿机制和带量采购使用直接挂钩，使用带量采购产品越多，医院的报量和用量越高，医院可以获得的补偿就越多。

2020年12月，国家医疗保障局印发《关于国家组织冠脉支架集中带量采购和使用配套措施的意见》（医保发〔2020〕51号），开启了医用耗材带量采购的帷幕。

2021年6月，国家医保局会同国家发改委、国家卫健委等七部委印发了《关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》（医保发〔2021〕31号），继续坚持完善医疗机构激励机制。明确在采购周期内，不因采购品种价格下降而相应降低医保总额指标。

对因集中带量采购节约的医保资金，可在考核基础上，以一定方式激励医疗机构，具体办法参照国家组织药品集中采购结余留用相关规定。要求医疗机构应完善内部考核办法，将激励政策传导至医务人员，鼓励合理、优先使用中选产品。

然而，实际上很多地方并没有出台具体的落实意见。

药品集采迈上常态化、制度化

2021年1月，国务院办公厅印发《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》（国办发〔2021〕2号）。

意见认为，药品集中带量采购是协同推进医药服务供给侧改革的重要举措，药品集中带量采购改革试点取得明显成效，在增进民生福祉、推动三医联动改革、促进医药行业健康发展等方面发挥了重要作用。这也是推动此项工作常态化制度化开展的底气。

意见明确，今后药品集采重点将基本医保药品目录内用量大、采购金额高的药品纳入采购范围，逐步覆盖国内上市的临床必需、质量可靠的各类药品，做到应采尽采。所有公立医疗机构（含军队医疗机构）均应参加药品集中带量采购，医保定点社会办医疗机构和定点药店按照定点协议管理的要求参照执行。

意见要求，医疗机构应根据临床用药需求优先使用中选药品，并按采购合同完成约定采购量。医疗机构在医生处方信息系统中设定优先推荐选用集中带量采购品种的程序，临床医师按通用名开具处方，药学人员加强处方审核和调配。

将医疗机构采购和使用中选药品情况纳入公立医疗机构绩效考核、医疗机构负责人目标责任考核范围，并作为医保总额指标制定的重要依据。

意见提出，要完善对医疗机构的激励机制。对因集中带量采购节约的医保资金，按照相关规定给予医疗机构结余留用激励。

在集中带量采购覆盖的药品品种多、金额大、涉及医疗机构多的情况下，要开展医疗服务价格动态调整评估，符合条件的及时调整医疗服务价格。定点医疗机构应完善内部考核办法和薪酬机制，促进临床医师和药学人员合理用药，鼓励优先使用中选产品。

1月29日，就推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展，国务院举行政策例行吹风会。

会上，国家医疗保障局副局长陈金甫指出，药品集中带量采购降低了药品的费用，促进医疗机构收入结构“腾笼换鸟”。结余留用等激励政策，促进了合理的用药，也有利于公立医疗机构内部的管理绩效提升。

对于集采药品具体有多大的结余基金量，他举例说明：药品累计降价超过1000多亿元，我们大致的政策思路是给群众降价的部分剔除掉，给老百姓降价的部分剔除掉，给医保基金产生的结余基本上按照五五开，留给医疗机构，用于它的内部收入分配、薪酬激励。并表示，据其所知北京有一些大的三甲医院给予的激励奖励在百万元以上。

他指出，下一步将进一步完善激励机制，调动各方参与改革的积极性，包括医疗机构和医务人员的积极性，确保中选产品质量、供应、使用，让人民群众切使用上质优价宜的中选产品。

尽管当前，由于国家集采药品、耗材品种还不多，对于县级及以下医疗机构使用量也很小，因此即使全面准确实行了国家组织药品、耗材集中采购工作中医保资金结余留用，大部分医疗机构所获得的“医保资金结余留用”份额依然微不足道，但作为一种激励政策我们更应该看到其正向激励价值。

责任编辑：亦欣

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