广州市的举措并非偶然，它是医保-医院-药企“三角债”沉疴顽疾的一个侧面。“健康国策2050”从多个渠道了解到，今年医院“三角债”的问题愈发尖锐，并演变出新的逻辑。

部分北京顶尖三甲医院，账期从4~6个月延长至14~16个月；中部地区某家总收入超过200亿的医院，药耗器械的应收账款接近20%；某大型医药企业的应收账款从一年之前的800亿元，飙升至1000亿元以上……

“三角债”问题不再是座休眠的火山，其一触即发，已进入到白热化阶段，甚至酿成令人唏嘘的结局。少数公立医院资金链断裂，被迫兼并、破产倒闭，或无奈坐上被告席。

在部分试点省市，医保局试图与药企绕过医院、进行直接结算，此举一度被业界解读为三角债的“治本之策”。

如今，直接结算模式已运行了近一年的时间，我们发现，实践情况与想象中仍存在差距。因技术细节难题、医院拒绝配合等因素，直接结算模式的推进仍面临重重阻碍。

回溯中国公立医院的“欠款史”可以发现，在以药养医的年代，医院与企业间的债务矛盾并不惹人注目。尽管账期动辄以年为单位计算，但两者是“一个愿打，一个愿挨”。医院会向医药企业承诺较高的销售价格，企业能够等一等，让医院尽量拖一拖，自己代理款项来垫资。当时医药企业的回报率相对比较高，能够支撑起资金使用的成本。

对医院而言，欠款等同于来自医药企业的“免息贷款”，是极佳的资金来源，大额欠款能带来可观的利息收益。而通过一年欠款+部分保证金的方式，医院甚至可获取近20%的利润。

对医药企业而言，让处于垄断地位的医疗机构背负账款，实为一种“幸运”。这意味着两者建立了长期契约，企业稳握产品进院的“入场券”。

彼时，医保与医院-药企间的欠款尚无直接联系。蚌埠市医保中心原主任秦鹏告诉“健康国策2050”，2011年人社部发布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，确定了当时推进付费方式改革的任务目标：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。

医保局意识到，不论花多少钱，都无法满足医院和企业的需要，因此必须对医保的支付方式进行改革。国家从医保体制、卫生体制与药品流通三方面改革联动，希望医药分开、医院内部进行薪酬制度改革。

因此，2016年起国家相继取消“两票制”和公立医院药品、耗材加成，进行医疗服务价格改革。大量公立医院资金来源收窄，出现运行缺口。

据陈琳统计，北京部分顶尖医院的账期从4~6个月一路飙升至14~16个月。其他医院的平均账期则从6~9个月，延长至疫情后的9~11个月。集采品种的账期基本保证在45~90天内。不止陈琳一人感受到水温骤冷。身为同行的张铭（化名）也意识到，生意越来越难做了。

张铭告诉“健康国策2050”，业内几家头部流通企业，应收账款都剧烈增长，年平均增幅达100亿以上。

2022年5月，雪球网发布的一篇分析文章同样指出，2019年至2021年14家上市流通企业的应收账款规模持续增加，由2019年的2,866亿元增加至3,676亿元，复合增长率达13%左右。应收账款金额在100亿元以上的上市流通企业有9家，其中国药控股连续三年金额在1,000亿元以上，上海医药于2020年应收账款金额突破500亿元。

“整体说明医院回款的能力越来越差”，张铭说，“流通企业介于三角债链条上最核心的一点，我们从生产企业购进药品、器械，卖给医院和各个中转商。流通行业起到垫资职能，每天利息非常高，导致整体净利润持续下降。”

龙头医院欠款占收入的比重也在增加。张铭透露，中部地区某家营收超过200亿的医院，药耗器械的应收账款占比接近20%。

情况恶化，与医保基金的结算周期直接相关。从购买关系来看，企业位居上游，医院向其购买药品、器械和耗材，医保局在末端，向医院购买诊疗服务。但倘若从资金流动的角度来看，方向恰好相反。医保局处于上游，医保基金流向中游的医院，医院再将款项与企业结清。这意味着，若医保支付滞后、医院拖延，层层叠加，整个链条的资金周转率都会下降，风险急剧升高。

国家卫健委卫生发展研究中心翟铁民等人的论文《疫情防控常态化下公立医院经济运行补偿政策研究》中称，公立医院亏损规模持续扩大、偿债能力差，医保基金付款周期长，医院垫付资金压力大。

该研究引用240家公立医院医保回款和药品欠费专项调查数据显示，2019年不同预算级次医院医保平均回款周期为64天，省级医院最长，为91天。2019年，全国公立医院应收医保款约为3500亿元，其中半年以上未结算医保款为906亿元（占比26％），确认无法收回的医保款为349亿元（占比7.2％）。

在部分医院管理者看来，拖欠药款并非医院主观故意。某中部地区三甲医院管理者邓俊（化名）告诉“健康国策2050”，三角债的问题不是因为医院压账款，而是因为上游医保局拖欠，短则3个月，长则一年。目前医保省级统筹与市级统筹拖欠其所在医院接近10亿元，造成医院资金紧张。

“医院整体运营需要大量现金流，人员奖金、设备购买、信息化费用都是大额开支，还需要一定的流动资金来保证水电气暖的持续供应，”邓俊表示，“医保改革的总额预付没有落实到位。中国各家医院为什么在亏损如此严重的情况下还能持续的存在，核心就是压了下游企业的钱。”

在医保预付执行情况较好的上海，三角债问题则较为缓和。某大型三甲医院管理者向“健康国策2050”表示，去年上海疫情封控两个多月，给公立医院造成很大运营压力，医保按照年初的预算盘子按时给医院预拨付资金，缓解了部分资金流的压力。另一方面，上海政府明确规定不允许拖欠小微企业贷款。“像国药、上药等大型药企，与医院相互支撑、渡过难关。”

同医药企业一样，医院也在等待。三医联动改革最初压缩药耗水分的集中带量采购政策进展如火如荼，但后续的腾笼换鸟——医疗服务价格提升却进展缓慢。

部分医疗界、医改界人士认为，医疗服务价格长期低估加剧了医院经营困难。国家卫生健康委员会体制改革司司长许树强在一场公开论坛上，列举了多项数据，用以论证当前医疗服务价格补偿步伐滞缓：

此前，根据各地的改革方案，公立医院取消药品耗材加成后，主要通过调整医疗服务价格（80%）、增加政府投入（10%）、降低医院运行成本（10%）等渠道补偿，即平均分担比例是8:1:1。

但从2019年至2021年6月，全国仅有7个省份完成了80%的医疗服务价格调整目标，全国公立医院取消药品耗材加成减少的收入总额为2988亿元，价格调整实际补偿67.8%（2025亿元），财政补助实际补偿11.9%（354亿元），医院实际自行消化20.4%（609亿元）。而医疗服务价格补偿比较低的省份，亏损的医院比例较大。除医疗服务价格调整滞后导致医院亏损外，集采医保资金结余留用制度落实不到位，更令医院的经营情况雪上加霜。

许树强介绍，自2018年以来，截止到第八批集采工作，其中涉及的333种药品平均降价超过50%。叠加地方联盟集采，累计降低药耗费用近5000亿元。如果按50%核算，应有2500亿元的初步核算金额医院可以留用。

然而，截至2022年11月底，根据各地报送的调查数据，完成4批药品和1批耗材集采结余资金拨付的只有5个省份。从全国来看，已经拨付医院的总金额约为290亿元，与2500亿有很大距离。部分城市还将该项制度用医保资金总额预付的“结余留用”替代，不再执行。

一位东南沿海地区三甲医院的管理者告诉“健康国策2050”，表面上看来，当地医保将医疗服务价格补足，医院的收入也没有减少，但实际上投入成本更高了。“现在医院要通过多做手术、多做诊疗来弥补减少的收入，实际上投入的人力成本更多。此外，集采节约的医保基金，医保补偿给医院的仅有一两千万元，对医院的亏损来说是杯水车薪。”

经济下行、外部环境收缩，医疗机构只能内部提升转速、拼命内卷。在了解多家大医院的运营数据后，邓俊发现，大医院的病种难度（CMI值，病例组合指数）在上升、患者量增加、平均床日周转加快，但均次费用和总收入、结余率都在下降。“医院的边际成本不断降低，一味压榨医生，并不是持久之策。医生的工作负荷、医院的结余必须要更加合理，提升医疗服务价格迫在眉睫。”

部分药企强化客情关系，尽可能要回账款；有能力的企业，通过垫资完成周转，并优先选择国药、华润等实力雄厚的央企平台来做配送；B证药品生产企业（公司持有批文，但没有车间和生产线，依托代工）在集采后崛起，没有庞大的费用分销体系，利润可观；大多数企业更注重开拓其他渠道，例如不涉及医院欠款的零售渠道、基层市场和电商渠道等，拥抱新的流转体系。

为解决三角债问题，部分省市医保局开始探索直接结算模式，此举被一些方面视为“治本之策”。早在2020年，中央印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》就提出：“推进医保基金与医药企业直接结算。”

随后自去年起，山东、陕西、贵州、天津、辽宁、河南、宁夏等地的医保局纷纷开启试点，推动直接结算落地，取得了一定成效。

据山东省德州市医保局2022年6月披露的数据，山东省药品货款直接结算范围已覆盖全省2622家公立医疗机构。同时，德州等8市在221家医疗机构实现了对集采耗材的直接结算。货款结算周期由原来的平均8-12个月缩减至平均30天。

直接结算政策一经发布，便广受医药企业欢迎。在陈琳看来，直接结算模式是大势所趋。医保-医院-药企的正反向资金流需要压缩利益空间，提高流速。

“就像贸易链上国家通过压缩两票制的方式进行优化，医保支付中的现金流、货流、票流和信息流，正反向都一致便捷的时候，才是有机的，否则无法形成快速的贸易链，中间消耗太多资金成本，行业便无法健康有序发展。”陈琳说。

绕过医疗机构，医保和药企直接结算，在不少专家看来是一种本末倒置的举措。邓俊认为，临床诊疗应该是三角债改革中的核心。绕过医院直接结算，医院缺乏现金流，会导致医院反弹，拒绝使用集采中标药品。南方某些直接结算的试点城市中，大三甲筛选亏损病种、挑选病人的行为更严重。“医院是有话语权的，医保压得太死，结果就是医院掀桌子不玩了。”

一位匿名专家认为，医保并不是药企的甲方，在药企合规的情况下没有必要拖欠货款。医保局不像医疗机构，属于自负盈亏的经济体，其没有动机去拖欠货款。所以，当资金供给方和资金需求方变成医保和医药机构的话，三角债的问题就迎刃而解了。

各方争论的核心在于，医保基金的本质与功能何在。医保基金作为代表参保人利益的民生基金，是否应该弥补医疗机构的经营性亏损、及其与药企间的债务问题？“三角债”究竟应该由政府部门强力干预，还是回归市场经济与法律契约范畴予以解决？在“三角债”困境白热化的当下，这些问题值得深思。

责任编辑：亦欣

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