医疗保障风险调剂金的经典定义源自权威经济学教材《卫生经济学手册》，其将医疗保障风险调剂机制定义为，通过相关信息测算单个参保人在特定时期的期望医疗费用，从而定义整个参保群体的期望保费，并以此为依据向参保人或医疗保险计划提供补贴的机制，其目的是促进公平和提高效率。这里的“风险调剂”实质上是通过对资金进行再分配以平衡高收入个体与低收入个体、高风险地区与低风险地区之间的结构性差异。

根据风险评估的依据差异，风险调剂机制可分为前瞻性机制和回顾性机制，通常也被称为事前调剂和事后调剂。前瞻性机制是基于大量健康信息数据得出的未来预计支出；回顾性机制则是基于历史报销信息进行计算，数据相对容易获取，但常会诱发不正常医保基金支出的增加。

新医改以来，我国很多地方自发探索建立了区域性的医疗保障风险调剂金，其目的在于提升本地区的医保统筹层次。然而，这些地方实践中所实施的医疗保障风险调剂金主要是基于事后的风险财务平衡，并非严格意义上的“风险调剂”。

2021年6月国家医疗保障局发布的《医疗保障法（征求意见稿）》提出，由国家建立全国医疗保障风险管控机制，设立全国医疗保障风险调剂金。国家医疗保障风险调剂金主要用于医疗保障支出的调剂和补充，由中央财政预算拨款以及国务院批准的其他方式筹集的资金构成。但征求意见稿对于国家医疗保障风险调剂金的定义、性质、功能以及用途等并没有明确说明，学界也对此存在较大争议。本报告旨在探讨我国建立国家医疗保障风险调剂金的合理性、必要性与可行性，并在此基础上提出初步的设计方案。

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的国家重大制度安排。从理论上来说，疾病风险较为特殊，每个个体都难以避免这一风险，并且个体疾病风险的发生时间及影响大小通常具有不确定性。在这种情况下，仅通过个体力量应对疾病风险，不仅难以保证风险能够得到及时的化解，而且经济上不可行。

医疗保险正是基于应对这种不确定的个体风险而建立的现代医疗保障制度。它以风险管理中的大数法则为基本准则，遵循互助共济、责任分担的基本理念。医疗保障基金作为医疗保障制度的经济基础，在整个医疗保障事业发展中起着举足轻重的作用。

在以社会医疗保险为主体的医疗保障制度中，所有参保人都需要依法参保、依法缴费。医疗保障统筹基金是所有参保人的共同资金，每个参保人无论是否健康、收入高低，都应按照相同的缴费比率缴纳医疗保险费用，发生疾病时享受平等的医疗保障待遇。在人人参与、人人尽责、人人共享的原则下，真正解除患者的后顾之忧。

国家医疗保障风险调剂金的建立，对于维护医保基金安全稳定运行、推进医保高质量发展具有重要意义。

一是更加公平。风险调剂金的建立能够促进医疗保障再分配功能的有效发挥，有助于推动医保统筹层次的提升，缩小区域政策差异，促进公共服务均衡，实现权利义务对等。

二是更可持续。在医疗费用持续增长的客观趋势下，风险调剂金的建立有助于医保制度和基金维持中长期平衡，推动医保与经济社会协调发展、筹资与待遇相匹配。

三是更加安全。建立风险调剂金的主要目的是不发生全局性、系统性风险，确保医保基金的安全运行和医保待遇的及时给付，维护最广大人民群众根本利益，协同推进医保与医疗发展。

四是推动医保法治建设。在《中华人民共和国医疗保障法》中界定和规范医疗保障风险调剂金，是完善多主体协商共建共治共享机制的体现，有助于增强全社会的医疗保障法治观念，在医疗保障治理体系中积极发挥法治作用。

我国医疗保障制度虽然已经从制度体系层面实现了全覆盖，但仍然存在着区域之间发展不充分不平衡的问题。随着新一轮医保改革的全面深化，不同区域之间医保筹资标准和待遇水平的差异化问题迫切需要解决。建立国家医疗保障风险调剂金制度，是应对我国医保基金发展不平衡问题的理性政策选择。

由于不同省份之间的劳动力情况、人口年龄结构和迁移特征存在着巨大的差异，我国医疗保险基金的区域性收支不平衡问题十分突出。各省份之间的医保基金当期收支情况差别明显，收支结存也差距较大。

根据2020年我国基本医疗保险基金的总体情况，从基本医疗保险基金收入和累计结存来看，基金收入和累计结存最高的均为广东省，分别达到2205.6亿元和3664.6亿元；而基金收入和累计结存最低的为西藏，其基金收入为66.4亿元，仅约为广东的3%，累计结存为147.7亿元，仅约为广东的4%。目前，广东、上海、江苏、浙江4个东部沿海省份的累计结存均已超过2000亿元，而西藏、宁夏、青海3个西部省份的累计结存都还不到200 亿元。

医保基金的区域性失衡给医保制度的可持续发展带来了巨大挑战。一方面，不仅西藏、宁夏、青海等基金累计结存低的地区面临着基金穿底的风险，辽宁、吉林、内蒙古、江西、重庆等基金支出增幅高于收入增幅省份的基金收支压力也逐年加剧。另一方面，在累计结存较高的东部沿海省份，由于投资渠道单一，医保基金面临着资金贬值的风险。目前，我国对医疗保险基金的投资运营管理、投资渠道以及投资组合方式都进行了较为严格的限制，地方政府往往只能将医疗保险基金存入银行或购买国债。

表面上看，这种投资方式安全性高且收益稳定，但实际上，由于过于依赖银行存款和债券，在市场经济条件下，以货币形式存在的医疗保险基金将难以有效规避通货膨胀风险和利率风险。医疗保险基金实际收益率如果一直处于较低水平，基金的隐性贬值风险将影响基金的长期支付能力。在此背景下，建立国家医疗保障风险调剂金制度以解决医保基金区域性失衡问题，就显得必要而且迫切。

风险调剂机制在我国的实践，源自医疗保障改革中的区域性医疗保险统筹试点，旨在统筹协调不同行政区域内的医保基金利益关系。

就形式而言，既有市级调剂形式（如江西省、浙江省各地市在实施市级统筹过程中普遍采用的形式等），也有省级调剂形式（如湖南、福建等省份针对职工基本医疗保险建立的省级调剂金）。这些区域性的地方试点为建立国家医疗保险风险调剂金制度积累了宝贵经验。

提高基本医保统筹层次是深化医疗保障制度改革的一项重要任务，而风险调剂金则是实现这项任务的主要政策工具。

新医改之前，我国基本医疗保险以县级统筹为主，基金统筹层次普遍较低。1998年，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，提出了职工基本医疗保险以地级以上行政区为统筹单位的总体要求。2003年，卫生部等部门颁布《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，规定新农合以县（市）为单位进行统筹；对于条件不具备的地方，可以乡（镇）为单位统筹，并逐步过渡到县（市）统筹。2007年，城镇居民基本医疗保险开始试点，原则上参照职工基本医疗保险进行统筹管理。2009年，在新医改推进医保统筹层次改革的大背景下，一些城市开始推行职工和居民医保市级统筹，而大多数地区的新农合仍处于县级统筹。

2012年，国务院印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》，确立了基本医保市级统筹和省级统筹的目标，并提出通过“逐步建立省级风险调剂金制度”推进省级统筹的政策路径。2020年2月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确要求全面做实基本医保的市地级统筹，并鼓励有条件的省区市，按照“分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核”的办法，稳步推进省级统筹。2021年9月，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》，进一步指出推进省级统筹，要求“政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务”。通过对上述政策文件的梳理可以看到，我国基本医保统筹层次提升的路径是清晰的，即“由县到市、由市到省”逐级提升，并明确将“风险调剂”作为提升统筹层次的政策工具。

做实市级统筹，是推进医保省级统筹的前提。市级统筹通常有统收统支和风险调剂金两种模式，在我国大多数地方的制度实践中，风险调剂金模式占到了较高的比例。市级医疗保障风险调剂金通过将部分县级筹集的医保基金纳入调剂，实现了一定程度的互助共济，从而推动医保基金向市级统筹的方向靠拢。

高秋明、王洪娜在对全国189个地级市医保统筹进行的一项实证研究中发现，建立市级调剂金制度的样本城市共有83个，占比达到43.9%；而在有些省区市，如江西、浙江等地，选择风险调剂金模式的地级市比例更高。另外，各地风险调剂金的提取比例差异也较大，最低的仅为0.5%，高的可达20%。

自2008年起，我国就开始了在省域范围内建立风险调剂金的初步尝试。湖南省在2009年制定了《湖南省城镇职工基本医疗保险省级风险调剂金管理暂行办法》，提出为了健全医疗保障体系，增强医疗保险基金应对人口老龄化、突发重大公共卫生事件以及自然灾害冲击的能力，专门建立职工医保省级风险调剂金。其后，随着医保省级统筹在全国范围内的推进，各地也逐渐开始探索建立省级医保调剂金这一统筹模式。截至2019年5月，全国共有北京、上海、天津、重庆、海南、宁夏和西藏7个省区市实现了职工医保省级统筹，其中，海南和宁夏都采用了风险调剂金模式。2020年，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出通过“统筹调剂”推进省级统筹的改革思路，建立风险调节机制的渐进式改革方式逐渐成了一些地方政府推进省级统筹的选择。

纵览我国医疗保障制度的改革实践，统筹区域之间的基金风险调剂大量存在。风险调剂金制度作为推进统筹层次提升的重要工具，有助于降低改革难度和成本、减少对现有管理体制的冲击并减轻财政压力；但作为一种风险平衡机制，不论是江西、浙江等地的市级风险调剂金，还是福建、宁夏等地的省级风险调剂金，其主要特点都体现为事后的财务风险平衡，也就是在实际发生基金支付风险之后，再通过基金调剂化解风险。目前，我国地方性医疗保障风险调剂金制度主要存在以下几个方面的问题。

一是风险调剂金制度设计总体较为粗放。我国地方性的风险调剂金制度主要采取事后风险调剂，仅针对基金运营的结果，也就是基金结存或亏空进行调剂，实际上并没有介入过程管理。风险调剂金的上缴比例一般基于当期结存率确定，从30%（福建）到3%（宁夏）不等，其实质仍是医保基金的预算管理。有些省区市为了防止基层政府滥用风险调剂金的道德风险行为，对风险调剂金的使用条件做了严格规定，并要求与本地的财政补贴相配套，导致调剂金很少使用甚至基本不用，不能真正发挥其风险平衡作用，失去了存在的意义。

二是风险调剂机制缺少核心技术支撑。从风险管理理论来讲，风险调剂的核心是疾病风险识别和风险分类技术。然而，我国的地方性风险调剂大多局限于对不同区域基金的结存进行调整，缺少基于医疗统计学的风险调整标准。实际上，一个统筹地区基金收支出现赤字风险的原因，可能来自参保群体的健康状况、人口年龄结构、基金规模大小以及基金管理水平等多个方面。例如，对于人口外迁严重的地区，大量青壮年劳动力将医保缴费贡献在了人口流入地，导致人口流出地被动成为人口老龄化严重、健康风险高的地区。这种调剂机制不仅难以规避医保基金自身的道德风险，也难以激励医保基金实现对医疗服务供给方的有效管理。

三是风险调剂机制与运行管理机制不协调。基本医保实行属地管理，医保支付在实践中以实际发生的医疗服务为基础。随着统筹层次的提高，在强化基金共济的同时，基层政府在医保支付管理、基金监管、公共服务等方面的主体责任和意识有可能弱化，部分基层政府“推卸责任”“当甩手掌柜”的倾向会导致基金平衡风险过度向上集中，因此需要切实建立运行机制，强化基金运行管理，以提高运行效率和服务效率。

四是风险调剂机制尚未被纳入医改方案全盘规划。我国大多数地区建立地方性医保风险调剂金的初衷仅仅是将其作为解决特定矛盾的过渡办法，鲜有将其纳入医改方案中进行总体规划的。当前国内理论界和实务界对风险调剂机制的理解大多也还比较浅显，对国外医保基金及其风险调剂机制的运作原理还缺乏深入研究。风险调剂机制的使用目前主要局限在区域之间的医保基金财务协调方面，应用范围还比较小。