众所周知，DRG支付提前设定了病组的支付价格，医疗机构要想不亏损，必须控制诊疗成本不超额；但过分控制成本，则有可能降低医疗质量，造成医疗差错。
 

有研究显示，辽宁省沈阳市医疗机构在开展DRG试点后，出现了加大重症病人收治比例，减少轻症病人收治等现象。一些试点医院甚至出现了次均门诊费用不降反升的情况。医疗质控与成本控制就像一块跷跷板，按住了这头，那头又翘了起来。

有没有一种办法，可以实现医疗质量与成本控制的平衡，让DRG落地更为顺畅？且看「临床路径」。

1980年代美国实行DRG之后，临床路径随即在美国医疗机构中流行开来，成为医院控制医疗费用的重要工具。

在美国推行十几年之后，临床路径被引入中国。国家虽然出台了诸多政策，要求医疗机构使用临床路径，然而由于种种原因，效果并不理想——背后不仅有医务人员对诊疗标准化束缚自己主观能动性的质疑，也有按项目付费下，医院和医生缺乏规范诊疗、节约费用的动力。

「一石三鸟」：如何让医院、医保、患者都满意？

实际上，每一位医生都在依据自己的「路径」进行临床工作，而临床路径经过多学科专家依据循证医学研究制定，是一个公认的标准路径，其本身就是一套符合「成本-效益」的最佳治疗护理模式，好处也显而易见：

举例来说，在没实施临床路径前，对于腹痛的病人，有些大夫忽视了相当一部分病人的心梗是以腹痛的形式表现出症状的，因此延误了治疗时机。「实施临床路径后，就很好地杜绝了医疗差错的问题，这是一个很重要的保证医疗质量的措施。」北京大学人民医院副院长张俊曾对媒体说道。

「有效控制患者费用，减少不必要花销，是临床路径最明显的作用。」济宁医学院附属医院副院长班博曾对媒体表示。

「临床路径也可以帮助医院更好地管控抗生素的使用。」张俊以其所在医院为例，在没有实施临床路径之前，大夫可以自主选择抗生素品种，有选择一代的，有选择三代的，非常混乱。「临床路径实施之后，减少了不必要的抗生素使用。」

有研究显示，结节性甲状腺肿手术患者以临床护理路径实施干预后，可有效缓解患者的护理后疼痛，促进患者功能改善，减少并发症对机体产生的损害，缓解患者的负性心理，提高整体睡眠质量，使患者的满意度得到提高。

临床路径被广泛接受，主要是因为美国推行的DRG支付方式改革。上世纪60-80年代是美国个人医疗费用的高速增长时期，急需解决控费问题，临床路径应运而生。1981年，美国通过以DRG为基础的付费方式，明显降低了病人的住院日数。1983年，美国医保由传统的后付制改为DRG支付，以法律的形式实行了定期付款制。可见，临床路径在美国诞生的主要任务是控制医疗费用。

众多周知，DRG付费下，同一病组的患者按同等标准进行支付，不再受医院实际服务成本的影响，这就使医院只有在其所提供的服务花费成本低于病组支付标准时，医院方可获利。如何在保证医疗质量的同时，尽量节约医疗费用？临床路径成为实现这一目标的工具。

在美国之后，加拿大、澳大利亚、新加坡、日本、欧洲等许多国家和中国台湾等地区也已广泛实施临床路径。

随后，临床路径管理成为公立医院改革的重要内容，被写入多份文件中。李克强在2016年国务院常务会议上强调：「力争全部三级医院、80%以上二级医院开展临床路径管理工作。」

数据显示，我国约有94%的公立医院已实施临床路径，但实施病种平均数为45种，医院临床路径入径率最高为95%，最低仅为4.6%。有专家认为，主要原因之一是临床路径的病种选择较单一，复杂病例易进入变异范围甚至导致退径。

这对医疗机构与医务人员来说，并不是一件轻松的事情，推行起来自然没那么容易。经过20余年的发展，与国际相比，我国医院临床路径实施程度还不高。「虽然现在实行临床路径管理的医院数量上去了，但在具体的执行过程中，不管是入径率还是完成率，都不是太理想。」操乐勤说道。

数据显示，我国虽然约90%以上的公立医院已实施临床路径，但常见疾病临床路径的实施率多在30%-60%之间，50%以上的临床医师治疗的病例中，实施临床路径的比例在40%以下。

另一方面则与医院的基础设施建设有关，尤其是临床路径的实施和质量监控必须依托良好的信息平台，而一些医院的信息化程度还不足以支持临床路径的推行，需要医护人员手工填写临床路径文本表单，增加了其工作量，影响临床路径的开展。

美国的临床路径推行的之所以较好，前提之一便是美国推行了DRG，提升了医院与医务人员开展临床路径的积极性。

「美国是先推行DRG，然后再推行临床路径；中国是先推行临床路径，希望以此规范诊疗，控制不合理医疗费用，同时为支付方式改革奠定基础。」倪如旸告诉健康界，在当时按项目付费的大环境下，中国推行临床路径的难度可见一斑。

在DRG付费大趋势下，医院具体如何使用临床路径这一利器？敬请关注健康界系列报道之二，也欢迎您就您身边的临床路径应用情况评论留言。

参考资料：

1.蔡慧等. 基于三级综合医院病种特点的临床路径管理[J]. 中国卫生质量管理, 2022年, 第29卷(第3期).

2.汪晓红等. 临床路径管理在 DRGs 付费改革下的实践与思考[J]. 江苏卫生事业管, 2022年, 第33卷(第01期).

3.任悦. 临床路径在医院医疗质量管理中的应用效果[J]. 医学信息, 2021年, 第34卷(第22期).

4.张超逸等. 国内外临床路径效果评价研究综述[J]. 中国药事, 2018年, 第32卷(第1期).

5.白洁等. 临床路径的发展与我国实践[J]. 中国卫生资源, 2018年, 第21卷(第5期).

6.夏景林等. 公立医院临床医师临床路径应用状况分析[J]. 中国医院管理, 2017年, 第37卷(第7期).

责任编辑：亦欣

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