2019年12月，福建省医疗保障局和福建省卫生健康委为落实地方党委政府关于全面推广“三明经验”深化医改的意见，决定开展按疾病诊断相关分组收付费改革试点。首批确定福建医科大学附属协和医院、福州市第一医院、厦门大学附属第一医院3家试点医院实施DRG收付费政策。2021年7月，试点范围扩大到福建省立医院、福建医科大学附属第一医院、福建省肿瘤医院、厦门大学附属中山医院、厦门市第二医院5家医院。2022年9月，第三批试点启动。作为全国首个开展DRG收付费一体化改革的省份，其改革进展和实践经验值得关注。

1.医院按DRG收费标准向患者收费。

福建采用C-DRG分组方案，对试点医院的住院患者设定统一的DRG收费标准。该标准涵盖患者住院期间发生的诊断与治疗等全部医疗费用，即患者入院按诊疗管理流程接受规范治疗、最终达到临床疗效标准出院的整个过程中所发生的诊断、治疗、检查、化验、手术、麻醉、床位、护理、药品和医用耗材等费用。同时，福建设计了不纳入DRG收费的三类情形：一是包括起搏器、人工血管、镇痛分娩在内的17项医用耗材、医疗服务、临床用血，以及床位费超出普通病房标准的部分；二是住院天数和住院费用过低或过高的病例，患者因转院中途退出治疗且住院时间少于48小时的病例，住院期间死亡的病例；三是康复治疗、中医中治病例，LDR（待产、分娩、恢复及产后单人房间）家庭化分娩病例。

此次试点改变以医疗项目为定价单位，转而推行以DRG为定价单位对住院患者实行打包收费，将深刻影响医疗服务市场的定价机制。在这一过程中，福建的试点政策兼顾了需方多层次医疗需求和供方医疗实践的复杂情形，实事求是地对康复、中医等不适宜DRG收付费的医疗服务类型沿用既有政策，奠定了改革稳妥推进的基础。实行DRG收费后，取消原有医保起付线，在政策待遇和报销比例不变的情形下，这一举措推动破除了影响保障公平性的制度性障碍，有助于提升参保人员的改革获得感。

2.医保按DRG收费标准与医院结算。

在改革试点医院，医保部门对于纳入DRG收费管理的费用和在最高支付限额以内可单独收费的医用耗材费用，执行由统筹基金和患者个人按规定比例分担的政策。根据福建省省本级和各地市医保统筹基金支付比例的差异，患者住院费用的个人负担比例在25%~60%之间。作为配套举措，医院将向出院患者提供当次住院的分类结算清单，标明病组的医保支付限额。

福建医保部门制定的DRG收付费标准以C-DRG分组方案为基础，共825个常规分组，每个分组有至多5档定额收费标准，这一政策设计与目前国内其他地区正在开展的CHS-DRG支付方式改革中医保支付标准的设定存在显著差异。收付费一体化的改革方案，需兼顾医疗服务供需双方在实际支付中的现实需求，面向供方的收费不仅应当有明确标准，同时需要贴合需方的病组诊疗资源消耗行业性水平，尽可能弥合需方实际病例诊疗费用与结算标准的差距。此外，改革试点的政策文本并未说明收费标准的定价依据，现场调研发现，主要是综合参考患者成本数据和历史费用数据测算得到。

3.部分肿瘤患者按治疗方案划分亚组。

在常规分组基础上，福建将接受化疗、放化疗综合治疗、恶性血液病靶向（免疫）治疗的患者按不同治疗方案，进一步划分出亚组并设定系列收费标准。其中，化疗患者分为4组，每组包含不超过109个治疗方案亚组；放化疗综合治疗患者分为8组，每组包含不超过37个治疗方案亚组；恶性血液病靶向（免疫）治疗患者分为4组，每组包含不超过15个治疗方案亚组。

上述政策设计，一定程度上解决了当前CHS-DRG方案中肿瘤放化疗和恶性血液病患者分组精度不足和分组结果变异度高的问题。针对部分试点医院的现场调研发现，这一政策设计较为符合临床一线对于改革的预期，但由于纳入了治疗方案作为重要的分组节点，肿瘤领域快速更新上市的新药新技术及其临床应用能否在DRG收付费方案中得以及时准入和合理补偿，成为相关专科临床医生关注的重点

近期，我们针对部分改革试点医院的调研发现，医院在应对改革的过程中进展与挑战并存。改革后医院均已实现实时结算，结算流程和效率均较既往显著改善。从实际结算情况看，福州地区典型医院在改革后两年，入组病例结算率分别为58.8%和68.4%，逐年提升，收付费业务流程日臻完善。与此同时，临床科室尚普遍缺乏针对DRG的规范化临床路径和标准化临床病组处置程序。部分医院尽管已有以资源为基础的相对价值核算（RBRVS）工作基础，但尚未建立针对DRG病组的全成本核算体系。

医务管理人员认为：DRG结算率偏低是由于要兼顾国家医保谈判药品在医院的落地使用，导致部分病例实际费用偏高，难以纳入DRG收付费；现行的分组和支付标准更新周期长，难以及时满足临床需求，尤其是部分肿瘤治疗创新药物的治疗方案未被纳入分组方案，使得特定群体患者无法按DRG结算。

医保管理人员认为：DRG收付费一体化的改革政策设计，较既往按项目付费的方式对患者更加友好，打破了按项目付费场景下医保目录的报销限制，弱化了医保目录报销范围差异的影响，提升了药品和诊疗服务对患者的可及性；大型综合医院由于收治的急难危重患者多，费用负担重，同时承担教学职能，医保的支付结算应当考虑给予一定的政策倾斜。

部分临床医生提出：由于医保部门采用多段分档式收费标准的政策设计，在同一DRG最多存在5档收费标准的情形下，难以前瞻性了解医保部门最终给定的结算标准，病例的成本和费用管控缺乏参照。

优势。福建DRG收付费改革前期进行了长达17个月的DRG收付费模拟工作，首批试点医院临床与管理基础较好，改革准备相对准分；采取收付费一体的改革方案设计，覆盖医保与自费患者，取消了起付线与报销目录现实，群众的改革获得感强；DRG收费标准分档设置，与区域内医院和患者费用水平分布的实际情形更为贴合，有利于改革平稳过渡。

劣势。改革试点采用C-DRG方案需要在医院配套使用《临床疾病诊断规范术语集》和《中国医疗服务操作项目分类与编码》，临床推广成本较高；化疗、放化疗综合治疗、恶性血液病治疗的三类患者按不同治疗方案设计收费亚组，目前已有超过700个DRG亚组，技术方案的更新维护管理成本高。

机会。《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》已明确提出“进一步推广福建省和三明市医改经验”；国家医保局同步推行的CHS-DRG支付改革以供方的支付和结算为焦点，针对需方的收费端改革尚缺乏成熟可靠的参照性方案。

风险。全国C-DRG收付费改革的试点范围有限，分组本地化更新维护缺乏更大规模的实践验证，收付费一体化改革的推广存在不及预期的风险；患者对于打包付费的接受度有待时间验证，试点期间患者针对医院收费“不透明”“不合理”的投诉使得利益相关方承压。

综合上述四个维度的分析，福建省DRG收付费改革试点工作的深化推进，可考虑采取突出优势与机会的策略，在巩固和强化既有优势的基础上，充分利用现有机会，加强改革方案的信息公开和改革效果的监测评估，总结经验以优化改革试点的推广路径，适时形成成熟可靠的收付费一体化系统性改革方案，为推动建立管用高效的医保支付机制，贡献中国本土化的创新案例。

责任编辑：亦欣

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