作为医改明星，三明医改到底成效如何，让我们先来看一张数据图：

　　从图表中可以看出，三明自2018年起已全面实现县域医保资金向总医院打包预付，实行“总额包干、超支不补、结余留用”的激励约束机制。医保资金“结余留用”的激励机制可以让医院将医保控费的外在压力转化为节约成本提高盈余的内生动力，使医保与医院在控制医疗费用上目标一致，动作协同。

　　医保资金结余

　　从包干的效果来看控费效果非常显著，医保资金每年都有结余。2017年仅尤溪和将乐两县试点，总包干基金为3.79亿元，结余0.3亿元，结余率7.9%;2019年时已全面实施，总包干基金为24.48亿元，结余2.81亿元，结余率11.5%;2020年因受新冠疫情影响，医保资金结余率更是高达16.7%。

　　从以上分析中可以看出，医保与医院都从医保资金包干中获利，那么二者的获利会不会是由患者来买单了呢?

　　三明市是较早实行DRG付费试点的地区，按疾病诊断组定额支付在限定病种总费用的同时，也就限定了患者最高自付金额。

　　从上图中可以看出，三明市DRG付费的入组率逐年上升，由2018年的62.88%至2020年的81.58%，这意味着大部分病种都已实现定额付费。

　　从DRG付费结余金额来看，2018年入组病例15.66万例，结余金额共计1283.52万元，平均每例患者可节余51元;2019年入组病例19.63万例，结余金额共计2788.52万元，平均每例患者可节余142元;受新冠疫情影响，2020年平均每例患者节余更是高达369元。

　　每例病种平均节余资金逐年上升，意味着患者自付费用相应呈逐年下降态势，故可以得出结论：三明医改取得医保资金总额结余的好成绩，并不是通过降低报销比例增加患者自付费用获得，完全是通过控制医疗成本实现。

　　医院成本控制

　　三明医院成本控制的成果，可以从三明市医院收入结构的变化趋势图一窥究竟。见下图：

　　从上图中我们可以明显看出药品收入和医疗服务收入此消彼涨的变化。2011年在医院总收入中，药品收入和医疗服务收入占比分别是46.77%和18.37%;而到了2020年，两者的比例完全颠倒，分别为23.25%和41.46%。

　　这意味着，三明医改真正实现了医院收入结构“腾笼换鸟”的战略调整，通过挤出23.52%药品水分，腾出收费空间，转化为医疗服务收入23.09%增幅，从而极大地提高了医院的纯利润，反过来助力医务人员薪酬水平提高。

　　从挤出药价虚高水分，杜绝药品回扣，导致医生实际收入下降;到逐步提高医疗服务性收费，转而增加医生绩效收入，医生要经历眼前利益受损至长期收益增加的阵痛期，而医疗监管者则不但要面对医生的不理解，更会因损害药品代理商的利益而饱受非议与攻击，这也是“三明医改导致医生跑光了”的流言满天飞的根本原因。

　　医务人员收入提高

　　从上图三明市二级以上公立医院医务人员年薪发放情况统计表，可以看出三明市公立医院医务人员收入呈现逐年上升趋势。

　　三明市医院工资总量从2011年3.82亿元，上升至2020年15.57亿元，年均增幅16.9%;医务人员平均年薪从2011年4.22万元，增长至2020年13.37万元，年均增幅13.7%。

　　其中特别需要注意的是，2020年三明市医院工资总量和医务人员年薪分别较2019年上涨10.7%与6.7%。据相关统计，因受新冠疫情影响，2020年全国医疗机构诊疗人次平均下降约25%，在这样的大环境下，三明能保证医务人员年薪6.7%的涨幅已实属不易，这要归功于医保资金打包总额预付结余留用的政策激励。

　　三明医改的成功经验

　　1、“双打包”预付控费显著

　　三明医保改革除了整合医保监管资源，助推医保局的成立之外，最大的贡献在于通过医保资金总额打包与病种打包的“双打包”预付，显著抑制了医疗费用过快上涨。

　　医保资金总额打包预付，可以从宏观的角度来约束医院的诊疗行为，促进医院由多提供服务挣钱转变为减少不必要的诊疗服务来省钱，有效抑制了愈演愈烈的过度医疗行为。

　　病种费用打包预付(DRG付费)，则可以从微观个体的角度来约束医生的诊疗行为，病种支付标准其实就是对患者自付费用上限的限定，在“超支不补”的约束机制下，如果医生过度提供医疗服务，医保和患者都不用买单，控费的压力完全由医保转移至医院，控费效果非常显著。

　　2、控制医疗费用与提高医务人员待遇协同

　　如何在加强控费的同时不降低医务人员收入，这是三医联动改革里最艰难的环节，也注定了三明模式复制的艰难性。

　　三明医改的独到之处就在于实现了医保支付的“双打包”，医保资金总额预付既是一种医疗总费用控制手段，同时也是医疗机构收益兜底的保障。在这种机制下，所有因控费而节约的医保资金都将返还给医院用于提高医务人员收入，对于医院来说看似是“左手换右手”，其实效果完全不同。

　　左手的药品收入的利润除了少部分是以回扣的形式给了医生，大部分是进了药品经销商的口袋，对医院来说是零利润;而右手的医疗服务费对医院来说接近于纯利润，所以“腾笼换鸟”并不是简单地等比例替换，而是医院纯利润的质的飞跃，其成果是医务人员收入整体提升。

　　对于没有实现“双打包预付”的地区，提高诊疗性收费降低药品耗材费就非常艰难了。因为缺乏患者自付费用封顶的按病种付费机制，使患者对提高诊疗费非常敏感，导致各地对提高诊疗费标准都异常谨慎。医生控制药品耗材费就意味着回扣收入减少，而诊疗费标准又难以在短期里有较大幅度提高。即使诊疗费有部分提高，能惠及医生的比例也非常有限，这导致医生控制药品耗材费用的动力不足，缺乏医生的支持是药品耗材虚价难降的根本原因。

　　3、诊疗人次减少医务人员收入不减

　　从前面的分析可以看出，2020年新冠疫情导致诊疗人次减少对三明市医务人员收入影响比较小，根本原因就在于医保资金打包预付。这种机制有利于鼓励医共体内部医疗机构通过积极的健康促进，来减少疾病的发生，从而节约治病支出，增加医保资金结余。

　　三明医改的启示

　　医保必须与医疗协同改革才能充分发挥基础杠杆作用。医保只有与医疗联动，医保的控费措施才能获得医疗机构与医生的认同与配合，否则极易招致规避与抵触，最后受伤的往往是患者。

　　医保必须尽快由按项目付费的后付制，转变为总额预算打包与按病种支付的预付制，促使医疗机构由被迫控费转变为主动节约，用医保资金结余奖励来弥补医生回扣收入的降低，从而赢得医生对医保控费与医疗收费结构调整的支持，进而从根本上扭转医疗收费比价结构的扭曲，让医生能通过自己的劳动获取合理的报酬，进而真正回归治病的角色，还医疗以公益。

　　紧密型医共体医保资金总额打包，有助于引导医疗服务向预防和保健的端口前移，有利于促进医疗服务的中心由“治病”转向“健康管理”上来。 (朱医生)

　　来源：今日头条 责任编辑：亦欣

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