12月1日，上海镁信健康研发部负责人蔡卓关于《医疗险的价值观与方法论》一文在保险圈中广为传播。文章开篇聚焦于健康险中医疗险这一类别，指出医疗险不同于传统寿险，其成功运营的关键在于提高支付效率，而提高支付效率的关键则在于做大支付体量，进而抬高保险面向医药健康服务资源的议价能力。

　　道理上讲，以上都对，否则不会有这么多保险界人士在朋友圈中纷纷转发。但，一个困惑的问题是，商业医疗险这些年没能提高效率、做大支付，是因为“不喜欢”吗?

　　镁信健康是近年城市普惠医保兴起中最大的几家平台公司之一，在特药保障上颇为出力。蔡卓认为，商业医疗险做大支付的关键是将前沿高价药品纳入保障，以吸引参保人，也是题中应有之意。但笔者在此想商讨一些不同看法，以探寻商业医疗险在中国市场破局的更多可能性。

　　医疗险与寿险真的完全不同吗?

　　蔡文提出，医疗险与寿险全然不同。这一点，也对也不对。医疗险的保障标的是健康，而寿险的保障标的是寿命，二者存在差异，但没有本质性分歧。

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　　保险都追求保障标的的风险对价

　　对于寿险公司而言，客户寿命越长，公司单体收益越大;反过来，公司可调配资源、可投资金越多，越有规模效应，越容易形成品牌及信用，吸引越多客户。因此，寿险公司有动力增长客户寿命，如为客户提供免费体检等方式，鼓励疾病早发现、早治疗，以此形成对不同风险群客户的健康干预，增长预期寿命。

　　对于医疗险公司而言，客户健康状况越好，发生就医费用越少，公司单体收益越大;反过来，公司保费规模越大，面向医疗服务提供方的谈判力越强，越可能干预医疗资源配置、控制不合理医疗费用增长，也就是蔡文所谓“支付效率”越高。当市场上只有一家医疗险公司，而潜在客户甚众时，保险公司面向客户的谈判力强，更可能筛选健康人群投保而拒绝带病人群，相应的，微弱的市场竞争下，提高支付效率的动力微不足道;反过来，当市场上医疗险公司竞争激烈，出现对保单客户争夺时，保险公司谈判力弱，必须降低投保门槛、提高支付效率等，以期形成市场优势。

　　因此，二者本质上仍然都是基于大数法则的保险产品，而大数法则决定了任何一种保险产品都存在对保费体量、支付体量的追求，差别只在于险种产品所处的市场环境，以及提高支付效率的技术难度。当寿险和医疗险结合时，会出现“1+1>2”的效应，最明显的即是客户的相互转化。因为医疗险对客户健康的保障客观上可能延长客户寿命，也就是理赔周期，同时寿险公司天然的“延长寿命”驱动，可以在保障客户健康方面获得一种天然取信;反过来，医疗险的理赔频次不止一次，增加了客户和企业的接触，形成一种“过程式信任”，在此过程中医疗险客户同样有很大几率转化为寿险客户。

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　　寿险 · 重疾险 · 普通医疗险

　　医疗险和寿险之间存在一个概念模糊的险种，重疾险。现有险种分类中，往往把重疾险作为医疗险的一种，但从产品设计而言，重疾险距离寿险的距离要比距离费用赔付型的医疗险近得多。

　　寿险是基于大人群寿命测算、投保人保障方案精算等作出的产品设计，而重疾险是基于大人群健康状况及疾病谱分布，测算可能的重疾发生年龄，给出的保障承诺。本质都是对某个时间节点的预测，并在此基础上确认产品保费金额、赔付标准等。无论是寿险还是重疾险，其保障标的的明确性都要大于普通的医疗险，即事实的认定成本低，赔付标准清晰，成本-收益可预期。而普通医疗险的保障标的认定本身就要复杂得多，特别是那些非重大的疾病，是否符合临床意义上的“疾病”定义，治疗方案是否符合卫生经济学标准，选用药物是否合理合规，等等。

　　因此，重疾险的支付效率提高，与寿险的支付效率提高本质一致。而对就医全流程提供保障的医疗保险，想要提高支付效率，就面临与医疗机构、医生群体、药商、患者及患者家庭等一系列市场主体的复杂交易，支付效率能否提高完全取决于对各个交易链条的成本控制，也就是俗称的“管理式医疗”。

　　当一个国家经济发展、民众保险意识提高，保险市场的整体销售都会提升，但不同的社会信任环境下，会出现险种的结构性差异。当社会信任水平整体偏低、对企业缺乏信任时，事实容易认定、赔付标准明确的寿险和重疾险会更多受到市场欢迎;反过来，社会信任水平高时，民众敢于信任保险公司的赔付承诺、服务承诺，敢于将就医流程中的一系列不确定性都交由保险公司来保障时，普通医疗险的市场就会大于重疾险市场，而重疾险的金融功能很可能被其他的理财工具所取代。美国就是最好的例子。

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　　需要提高以及能够提高支付效率的，是普通医疗险

　　和重疾险对健康的保障不同，普通医疗险针对实际发生的医疗费用赔付，涵盖肿瘤等重特大疾病，又不仅限于此。因此，普通医疗险不能仅针对重特大疾病可能的发病年龄做风险测算，而要介入日常生活中客户面对的一系列健康/疾病风险。

　　从客户角度出发梳理健康/疾病风险，可以更为清晰地展现就医流程的不确定性，以及医疗险对哪些不确定性增加控制时，就带来支付效率的提升。理想状况下，客户无疾而终，实现0%的赔付率，是医疗险收益最大化的时候，因此，医疗险要提高支付效率及企业收益，就是要最大可能地降低以下方面的不确定性。

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　　就医便捷

　　当客户发生疾病时，第一时间找到最为匹配的医生，而不是辗转于多个科室反复挂号时，就医便捷性最高。对应的保险服务是，搭建可精准就医的分级诊疗体系。

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　　诊断可靠

　　客户就医后可以得到相对准确的诊断，而不是误诊带来健康损失以及费用无谓支出。对应的保险服务是，保障为客户提供诊断的医生，具有规范化的临床诊断水平，以及持续接受医学教育。

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　　治疗可靠

　　医生给出精准诊断后，对应的治疗方案需要医疗机构中其他职业人士分工予以实施(如护士)，因此医疗机构管理效率越高，患者治疗可靠的几率就越大。对应的保险服务是，选择有较高管理效率的医疗机构作为保险定点机构。

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　　费用可负担

　　患者在合宜的机构，找到合宜的医生，拿到合宜的治疗方案后，还需要这一系列的诊疗是经济上可负担的。这种经济上的高效是患者的需求，也是保险的需求。对应的保险服务是，通过按病种组付费、按床位付费等组合式的医保付费方式，防止医疗机构过度医疗，实现合理诊疗;通过药品福利管理(PBM)等，控制药品、耗材成本等。

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　　医疗机构外的健康保障

　　患者在医疗机构的就医是散点式的，而疾病的发生、治疗、结束是连续性的，这就要求患者离开医疗机构后仍然会有一段时间需要健康干预，需要保证医院治疗方案在家的依从性，需要有专业人士对离开医疗机构的患者进行持续的指导，以降低再次发病或本次未愈的风险。对应的保险服务是，有保险付费支持的全科医生/家庭医生，对健康管理的绩效能有所评估等。

　　只有当保险公司可以在至少以上五方面提供可靠承诺时，医疗险对客户的吸引力最大。这是保险公司的机遇，也是商业保险公司在当下中国市场的痛点。

　　03

　　做大支付体量是提高支付效率的前提，如何实现?

　　做到对以上五方面不确定性的控制，意味着保险公司可以有效撬动医疗资源配置，可以面对医生、药商等市场交易方都有谈判力，可以发挥保险付费方式的杠杆作用等等，这就引出接下来的问题：如何做大支付体量，即在卫生总费用中占比不到3%的商业医保，如何市场扩张以增加市场谈判力。

　　蔡文给出的建议是提供高筹资、高保障的保险产品，将社保目录外的前沿高价药品纳入保障，能够实现要取决于市场购买力(可能会曲高和寡)，还取决于商业健康险市场扩张中，前沿高价药品的战略性地位评估。

　　就中国的现实而言，高价药并不是医疗保障的最大痛点，最大痛点在于：

　　一是医疗服务市场垄断，导致从商业医保到患者家庭面对垄断的公立三甲医院缺乏谈判力、甄别力，分级诊疗体系难以建立;

　　二是医生诊断的不规范，导致误诊大量存在，医保基金和家庭就医支出无谓攀升，患者周转于医疗机构间饱受苦楚;

　　三是医院管理的效率低下，导致正确的诊断下可能采取了不合宜的治疗;

　　四是行政管制定价带来价格信号扭曲，“以药养医”“以耗材养医”大量存在;

　　五是缺乏可提供持续性医疗服务的全科医生、家庭医生，术后问诊与护理的缺失显著降低了就医效率与安全。

　　换言之，商业健康险的市场扩张、支付体量做大，仍然还是要着眼于前文就医的五方面不确定性。重重约束条件下，商保仍然可以有所作为，而不仅仅是“团购”高价药来奋力破局。

　　01

　　支持发展或自投自建民营医疗机构

　　这些区别于政府定价、区别于公立医疗机构的民营医疗机构在医疗服务市场中的地位更弱势，与商业医保合作的意愿度更高，配合性更强。非社会医保定点的身份给与了自主定价的空间，商业医保可以利用这些空间发展演练自有的医保付费方式，为未来更大规模的推广积攒经验。同时，新付费方式可以支持医院提高管理效率，不追求“以药养医”等。

　　02

　　支持开展规培，授予商保资质

　　支持医疗机构开展医生规范化培训，授予商业医保自行认证的医保医师资质，可以由一家商保公司授予，也可以由行业协会等第三方组织认证及授予。中青年医生出于对商保资质的珍惜，以及接受规范化培训的持续影响，更可能与商保公司配合，提供规范化、合理化的诊疗服务。

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　　鼓励全科医生、家庭医生发展

　　对于可以提供连续性健康管理的连锁门诊机构，可以考虑以投资、参股或自建形式，在部分发达地区实验门诊按人头付费，这会为机构和医生开展健康管理提高积极性。同时，能够做到全科问诊、专科转诊有序可靠的保险产品，本身也会带来市场声誉增加、客群扩大等。

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　　细化产品研发，鼓励多行多试

　　中国发展到今天的最大特征是区域化差异加大、人群间差异加大，既体现在体制内外的人群保障待遇差异加大，也体现在不同年龄段间人群对健康、健康保障的理念差异加大。相对于国外经济发展不曾有中国这么快，因而社会聚合相对较强，市场较统一，中国今天的特征是阶层分割、人群分割、市场分割。保险产品可以延续过去传统思路，将市场视为一个整体性市场，务求在客户需求间取最大公约数，也降低产品研发成本，但也可以尝试新思路，看到同一个区域市场的多种面向，客群精细瞄准、产品研发细化也是值得考虑的探索。一个典型的例子是网络视频的兴起，相对于传统媒体以电视为主，取向要尽可能多地照顾到不同年龄、不同地区观众，新兴的网络视频更强调对小众口味把握，筛选出不同社群的潜在付费用户，以加总方式实现平台收益最大化。

　　只有当商保公司的获客真的超过国家半数人群，当商保公司的支付在卫生总费用中占到更大比重，药商也好，耗材供应商也好，才会考虑真的坐下来与商保议价。在此之前，基本只能“医疗机构点菜，药商做菜，保险买单”。如果好不容易筹来的保费，没有去支持高效的医疗服务市场发育，而是都买了高价药品，继续跟着医生“处方笔”被动买单，未免有买椟还珠的遗憾。

　　(正文图片来自作者)(许多多 作者：中国社科院公共政策中心经济学博士) 责任编辑：文墨

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