2021年3月30日，国家卫生健康委公布2019年度三级公立医院绩效考核成绩单，其中在“绩效考核‘指挥棒’作用显现”部分的第一条就提到：住院病案首页数据质量显著提升。同时，在国务院办公厅、国家卫生健康委发布的三级公立医院绩效考核系列文件中，总共26个国家监测指标里，从病案首页中自动提取数据的有7个，包括反映医院功能定位的出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者四级手术比例3个指标及反映质量安全的手术患者并发症发生率、I类切口手术部位感染率、单病种质量控制、低风险组病例死亡率4项指标。共占国家检测指标的26.92%，医院病案首页数据的重要作用愈加凸显。那么，如何规范填写住院病案首页，保证数据一致性和准确性，做好数据质控工作，确保上报顺利，成为当务之急。

病案首页是患者诊疗信息最集中的核心部分，其内容质量涉及到科室工作指标和各项医疗数据的准确性，影响到管理质量，影响到信息资料的客观、准确、完整。就目前现状来看，医院在病案首页填写与质量管理方面依旧存在诸多问题。

一、病案首页填写易出错

包括且不限于：

1.患者基本信息填写不正确或不完整。主要体现为信息录入错误或者逻辑性错误，主要包括患者身份证号码、联系方式、人员类别、付费方式等漏填或错填。

2.反映病情严重程度及复杂性数据质量的诊断信息录入不规范。包括主要诊断错误、遗漏、不规范、不全面；其他诊断错误、空缺、不规范；年龄、性别等个体因素空缺或不准确。

3.手术及操作信息栏不完整。例如，主要手术漏填、不准确；其他手术或操作漏填、不准确；重症监护时间、呼吸机使用时间全部空缺等错误。

4.出院转归填写不正确。病案首页中出院状态不正确（死亡、医嘱出院、非医嘱出院、转院信息不正确）填写便会导致此类问题。

5.费用与时间消耗存在漏洞。病案首页中存在有手术操作，手术费为0；分项收费不等于总费用；入院时间大于出院时间等错误问题。

二、病案首页人工质控效率低

随着医保支付方式改革和公立医院绩效考核工作的推进，医院对病案质控的需求会越来越大。但是如果严格按照标准，一名质控人员每天仅能检查20份左右，但实际的工作量平均每天要超过100份，纯靠人工很难达到这一指标。

一、借助信息化手段完成病案首页质控

在病案提交的过程中，医院可借助智能质控手段对病案首页进行质控。相比人工质控，通过信息系统可根据病案首页书写规范设定标准规则、进行质控，能够检测出漏填、错填和逻辑错误等问题，在首页输入上“挑毛病”，省时又省力。具体流程如下：

在临床医生填写病案时，通过信息系统可对病案进行实时质控，并将缺陷及时提出，从数据源头确保病案首页的规范性、完整性与准确性。病案完成后，系统会再次从病历缺项、漏项、病历内容有无逻辑问题、编码的合理性以及是否有诊断漏填的情况等几个方面进行质控，并显示未通过的质控项目提示医生进行修改。医生根据系统提示完善病案信息，并再次提交至质控端。质控通过后的病案首页进入待编目状态，若有缺陷则再次打回整改，切实为提高病历质量把好最后一道关。

二、多维度统计分析

医院可借助信息化手段对病案首页做到多维度质控分析。通过信息系统可针对病案首页质量问题进行问题分析、评分分析、科室分析，并对全院的病案首页生成月、季、年质量报告，为医疗管理及服务提供强而有力的数据支撑。

三、个性化质控规则配置

医院可利用信息系统实现病历质控规则的定制，信息系统可提供完善的质控规则知识库，包括基本信息质控、手术信息质控、诊断信息质控、文书联动质控等，在部署阶段可根据医院自己的个性化需求，增加或删除部分质控规则，满足医院的质控标准。

同时，信息系统还可以增加根据第三方接口提供的数据与首页数据进行比对，以此保证病案首页数据准确性。例如当His\Lis等对比数据与病案首页不一致时，可及时提醒医生。

总之，面对新一轮三级公立医院绩效考核要求，医疗机构在完善医院信息化的同时，也应考虑运用信息化手段赋能病案首页质控工作，化繁为简，实现更加智能、高效、便捷的数字化病案管理。

责任编辑：亦欣

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