高密市现有医保定点医院46家，2021年全市有84.16万人参加基本医疗保险，参保率达到96%以上。近年来，我们坚持以人民为中心的服务理念，以“一次办好”改革为引领，上线医院端医保信息系统平台，面向全市定点医疗机构设立三级医保服务站点，努力打造“身边医保便民场景”，把医保经办服务窗口前移到离群众最近的医院端，切实提升了群众在医疗保障领域的获得感和满意度。

一、建放并举，搭建医保院端经办平台

一是建立医保服务站（点）。我们在高康、密康、福康3个医疗集团核心医院设立派驻医保服务站，作为市医保中心的医保经办分支机构，由3名班子成员兼任站长。在13家卫生院分别设立医保服务站，首批在全市100个村（社区）卫生室设立医保服务点，构建市镇村三位一体的经办服务网络，畅通服务群众最后一公里。

二是推进医保服务下放。针对平台功能，明确经办业务，将相关业务下放，在医院“一次申请、一网审核、一站办结”，不但缓解了医保大厅压力，提高了工作效率，而且让群众就近就能办好医保事，极大方便了参保群众。在派驻医保服务站，就医人员可以直接进行业务咨询、办理，享受“一站式”服务，服务范围涵盖转外就医备案、门诊慢性病申报、谈判药品用药申报、职工生育津贴申报、医保费用结算等35项医保经办业务。在镇街区医保服务站，畅通“网上办”“掌上办”“帮办代办”渠道，帮助辖区内办事群众进行医保业务咨询、业务材料代收、代办、医保政策宣传等26项业务。在村级服务点，加强对参保群众的政策宣传，提供医保业务咨询，根据职责范围，办理24项业务。

三是编制医保服务标准。修订《高密市医疗保障业务经办标准》，对全部96项医保业务按照业务类型、服务对象等13项基本要素，逐项编制经办流程。编制过程既坚持优化业务流程，又着重于经办过程中的风险防控，科学制定防控措施，简化办事环节，规范医保经办行为，建立健全风险防控体系，使经办有据可依，流程准确，从而降低业务经办风险点，确保医保基金合理使用。

二、宣培并行，提高医保院端服务能力

一是加强政策宣传。在各定点医疗机构设立166个医保宣传园地，摆放医保政策问答手册及慢病e保通、高密医保公众号、掌上办、电子凭证、集采药品、基本业务办理流程、职工医保待遇清单、居民医保待遇清单、打击欺诈骗保宣传页（简称“一手册、九折页”），同时设立申报材料、流程、注意事项醒目提示，营造浓厚宣传氛围，推进医保政策入心、入脑。

二是加强业务培训。平台上线后，根据不同业务流程，对从事医院平台经办的150余名工作人员采取分批培训、网上交流、业务模拟、现场经办等方式进行了强化培训。对所有人员每项业务从流程、操作要领、风险点等方面进行考核，做到业务精通，能够熟练解答患者或家属提出的政策疑惑。通过学习培训，努力做到“四个提高”，即提高医保政策领悟能力、提高医保业务素质、提高服务参保患者能力、提高医保应对能力。

三是加强院端引导。注重以参保群众为中心，加强对医护、医药团队的培训，将医保政策融入到日常医疗服务，主动引导患者办理相关医保业务，确保及时享受相关待遇。比如对新生儿参保，推出入院、产房、院后“三宣教”，在办理出生医学证明、办理出院、婴儿体检的时候“三提醒”，并实行医保服务站“一次办好”，实现了新生儿落地即参保，使其医保待遇无缝对接，大大减轻了患儿家庭经济负担。今年1月高密市妇幼保健院接生了一对孕28周，体重分别为750克、1150克的早产儿，分别住院救治82天、102天，医院及时为姐妹俩参保，总计花费近30万元，报销后仅仅自付了7.84万元。再是对慢性病实行精准办理，对于住院患者，由所在科室医护人员在其出院时主动告知患者是否符合慢病办理条件，并主动收取相关材料进行办理；对于其他人员，可直接到派驻高康、密康、福康医疗集团医保服务站，由工作人员通过信息化手段进行病历复印及材料上传流程，实行一站式就近办理，群众无需等待，相关手续完成后，医院及时告知办理人到医院领取相关手续。

三、管服并重，确保医保院端经办质量

一是提升硬件建设。各医保服务站、点设置规范场所，对外观形象、标识标牌、内部布局、服务设施设备、业务流程、规章制度进行规范化统一。派驻三个集团医保服务站实行开放式服务，拆掉原有玻璃，降低柜台高度，拉近了医患距离，增加了服务温度，打造成方便、温馨、舒适的服务窗口，群众办事更加放心满意。

二是加强业务督导。市医保局成立专门工作机构，加强对院端经办服务的管理，确保各项工作落地落实，实现医疗保障服务更高效、更优质、更精细。市医保中心与各院端经办机构加强双向互动，强化业务指导与培训，引导自觉加强管理，杜绝违规行为。各经办机构经常性选送业务骨干到市医保中心进行学习培训，熟悉医保政策和业务办理流程。

三是完善考核机制。通过开展好、差评和绩效考评工作，加强对窗口工作人员的思想教育、职业道德教育和业务技能培训，促进窗口工作人员工作作风转变，提高综合素质和办事效率。同时，不定期组织医保相关知识问答和竞赛，分专题设计灵活多样的试题，对全员进行医保知识水平测试，切实起到以考促学的作用。

今年以来，各服务站院端平台共办理医保业务17055项。其中，办理转外就医备案1272人次、门诊慢性病申报4294人次、职工生育津贴申报1287人次、新生儿落地参保2260人次、外伤审批1876人次、因个人原因外出诊疗费用手工报销431人次。医院端业务平台的使用和经办业务流程的简化，把医保便民服务送到老百姓身边，真正实现医保服务“零距离”，得到了参保群众的高度评价。但医保经办服务窗口的规范化、标准化建设仍处于探索阶段，还存在一些不足和问题，如老年人门诊慢病办理、门诊慢性病病种备案流程优化等方面，仍然需要加强和改进。

责任编辑：亦欣

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