谈谈医保资金“结余留用”的问题

【概要描述】国务院总理李克强对7月20日召开的2021年全国医改工作电视电话会议作出重要批示，要求“加快区域医疗中心和县域医共体建设。”

作者：彭永
来源：中国医共体
发布时间：2021-09-23 13:13

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国务院总理李克强对7月20日召开的2021年全国医改工作电视电话会议作出重要批示，要求“加快区域医疗中心和县域医共体建设。”孙春兰副总理在会上强调：“三明医改经验，最重要的是坚持改革的决心和勇气，不回避矛盾，敢于触碰利益。医保支付方式改革是完善医疗服务管理的重要手段，既要让群众受益，也要调动医疗机构和医务人员的积极性。要推进按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费试点，指导地方加强对基金支付的精细化管理。要推动地方逐步用区域医保总额预算代替医疗机构总额预算。”

由此不难看出，医保支付方式改革总的方向是：用总额预算打包付费、按DRG（疾病诊断相关分组）\DIP（区域点数法按病种分值）付费、单病种付费、人头付费、床日付费等预付制付费方式来取代单一的按服务项目的后付制付费方式。“结余留用”的概念是针对前者而言，后者根本谈不上“结余留用”一说。

1 首先谈谈在什么样的情况下才可能有“结余”的问题

一是医保支付方式改了。如果当地医保已实行了总额打包付费，按病种付费、DRG\DIP、按人头、床日付费等。医院运行机制如果不能相应发生转变，服务行为方式不随之改变，也就是孙春兰副总理讲的“医疗服务管理的重要手段”不做相应调整的话，医院管理者仍旧受惯性思维支配，使用“过时”的绩效考核分配办法等，肯定无“结余”，甚至可能出现收入负增长；

二是医院仍然延续粗放式的经营管理，不能做到开源节流，控制成本，降低能耗，不强化医院经济运行分析和精细化管理，不重视病案质量，特别是病案首页质量的提高，不加快提升医疗技术能力和信息化水平，无法实现高质量发展，必然无“结余”；

三是医保部门在测算DRG\DIP付费标准时，要充分考虑总费用中病人个人自付部分，不能只盯着医保基金支付这块“蛋糕”，而忽略了病人个人自付费用，目前个人自付实际占比高达30%-40%。如果只盯着医保基金这一块做文章，自然无“结余”；四是如不能建立医保支付标准“随医疗成本增长而增长”的长效机制，当然无“结余”。

2 再说说“结余”后如何“留用”的问题

先来界定一下“留用”二字的意思。在这里，“留”作“留下”讲，“用”就是“使用”的意思。首先费用得“留”得住，才谈得上“使用”。记得几年前，本地卫生和医保部门出了个20余种重特大疾病按病种付费政策。当时医保的支付政策规定，儿童先心病等20余个病种按单病种费用定额支付，患者出院结算时，费用低于定额标准的，按实际费用发生额据实结算，超出定额标准部分由承接医疗任务的定点医院自行负担。这种“鞭打快牛”的做法，怎么能激发起医院主动控费的积极性？无奈之下医院只能“想方设法”把费用按定额标准做“满”。这种用老思路解决新问题的办法是典型的“穿新鞋走老路”，效果可想而知。

笔者在基层调研时，还常常听到院长们讲这样一个问题。在省市药品带量集采中标价的基础上，为进一步挤干药价“水分”，医院主动开展与中标厂商的二次议价谈判，更大的让利于民，一年下来为老百姓省了不少买药钱。我问院长们花这么大功夫似乎也看不到医院得什么实惠（虽然一些地方医保部门已开始出台相关激励政策），那医院到底图的是什么？院长们总是振振有词地说：为了深化医改，为了老百姓得到更多的实惠。此话当然不假，但总觉着政治话术味道过浓，有点儿言不由衷。因为在药品零加成和药占比考核双重政策的加持下，药品贵贱和销量与医院收益已无直接关联，因药价便宜而使处方量大增，非但不能在考核中给医院加分，甚至让医院失分。挤干药价虚高的“水分”，让老百姓得到更多的实惠，当然是医改的目的之一，但同样重要的是通过降低医疗收入中的药占比，为提高医疗技术劳务性收入占比腾挪空间，实现“腾笼换鸟”。而要达到上述目的，仅仅靠医院的努力是远远不够的，必须要医疗、医保、医药“三医”联动机制真联真动，医保等相关部门与医院同向发力，同步推进。

3 最后谈谈关于医保基金“总额预算打包付费”给医共体总医院，医院如何使用的问题

医保部门将当年筹缴的医保资金划入医保基金专户后，具有了“基金”属性，应严格按照“基金”相关规定管理使用，这点无任何异议。笔者认为，“总额预算打包付费”其实就是医保部门常说的为老百姓健康服务实施“战略性购买”的一种有益尝试。当购买服务的行为完成后，医保基金从医保部门支出账户转入医院收入账户后，“基金”属性亦随之发生了改变，成为医院收入的一部分。医院的这部分收入，只要不把钱花在违法乱纪上，如何花医院可做主，医保部门可做好监管。

当然，随着医保支付方式改革的加快推进，作为监管方，医保部门应该而且必须加强对定点医疗机构执业行为的日常监管。应该把关注点放在老百姓在享受医疗卫生健康服务的过程中，是否“物有所值”，是否真正受益，定点医疗机构是否严格执行了医保部门制定的相关规定，医院及医务人员服务行为是否规范等方面，甚至可以依据法定职责制定相关“负面清单”，而不必过分纠结医院收入如何分配。

责任编辑：亦欣

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