分级诊疗重要性无须论证，“分级诊疗实现之日，就是我国医改成功之时”。我国的医疗体系呈头重脚轻的倒三角，与合理医疗体系呈金字塔型恰恰相反。

我国医疗资源配置极不合理，人、财、物都高度集中于三级医院，结果必然是小病大治，过度医疗难以避免，医疗浪费严重，医疗系统呈现出个体（每个医院）高效假象下的整体（医疗系统）低效。具体表现为大医院人满为患，小医院门可罗雀，看病难与看病贵并存。

一、中国的分级诊疗体系崩塌的历史渊源

• 从费用支付角度来看

中国的医疗保障制度由公费医疗和劳保医疗向医疗保险转型时，没有对转诊做出强制性规定，只是以不同等级医疗机构医保支付比例级差作为推动分级诊疗杠杆，一般患者去上一级医院就诊，医保支付比例会下降约10%至20%。随着老百姓收入水平越来越高，这种报销比例的差距已不足以分流患者按序就诊，在公费医疗和劳保医疗阶段因定点医疗自然形成的分级诊疗格局逐渐被打破。

• 从医院定位角度来看

国外为推行分级诊疗，规定大医院不设普通门诊，只接受急诊或下级医院转诊，使各级医疗机构之间形成良好的分工协作关系，这是推行分级诊疗的制度保障。而中国大医院都可自设门诊，成为虹吸基层病源的窗口。恶果已经酿成，当前有专家也在呼吁大医院关闭普通门诊，但是在整个医疗体系内卷如此激烈的今天，谁关门诊谁先死是必然，而且患者用脚投票选医院的习惯已经养成，盲目关闭大医院门诊必然引发患者强烈反对，已不太现实。

• 从患者就医角度来看

去大医院看病主要还是缘于对基层医疗机构技术实力信不过。事实也确实如此，大医院对基层的虹吸效应不但包括病源，更包括医疗人才。基层医疗机构面临优秀人才招不来，现有人才留不住的困局，加上大型检查设备匮乏，基层医疗业务萎缩难以避免。

二、提高家庭医生待遇增强职业吸引力

疾病谱中85%都是常见病，都能在基层首诊解决，问题在于基层医疗如何重获老百姓信任？关键还是在人才，唯有让更多好医生下沉社区，来到老百姓身边提供服务，才能真正让患者愿意留在基层 。

为了让好医生下沉基层，各地各部门出了很多招，有的地区与医生晋升挂钩，规定晋升高级职称必须下乡一定期限；有的地区通过推行医联体，让牵头医院的专家去基层坐诊，但是效果都不甚理想。原因很简单，行政命令只会导致形式主义，而形成长效激励机制吸引人才自愿下沉基层才是上上策。

像英国、德国等推行家庭医生制度较早、较成熟的国家，都明确规定家庭医生的收入不低于医院专科医生水平，并通过将卫生经费使用权和患者就医转诊权授予家庭医生，作为提高家庭医生收入待遇与社会地位的手段，从而吸引更多医学人才投身全科医疗。

中国要推行分级诊疗必须要借鉴英德等国的先进经验，将医保资金与公共卫生服务经费打包交由家庭医生来支配，实行“结余留用、超支自负”的激励约束机制，引导家庭医生切实履行起“守门人”职责，服务好签约居民，通过有效控制转诊和管好居民健康来节约医疗支出，进而提高自身收入，最终实现人群健康水平提升与家庭医生薪酬收入提高的共赢。

当前我国公共卫生服务经费支出连年增长，但是公共卫生服务质量堪忧，重量轻质形式主义居多，最主要的原因还是考核和激励机制不健全，公卫考核多注重服务量而较少关注服务成效，即居民健康水平提升。

当然，这其中也有不得已苦衷，那就是考核居民健康水平的指标如：人均预期寿命、重大疾病发生率、居民健康素养水平等，短期内很难大幅提升，作为家庭医生签约服务健康绩效考核的指标不够灵敏。

居民整体医疗支出，作为反映居民健康水平的一个间接指标，直观且灵敏。让家庭医生掌控卫生经费使用权，建立“结余留用、超支自负”的激励与约束机制，可对家庭医生的健康服务产生强烈的正向引导作用，最终实现由“治病为中心”向以“健康为中心”的医疗模式转变。

三、让家庭医生履行好“守门人”职能的做法

1、医保支付方式改革

将紧密型医联体建设与家庭医生签约服务结合起来，在医保资金总额打包预付给医联体（一次打包）的基础上，测算出上一年度人均医疗支出，按签约人头数打包预付给家庭医生（二次打包），实行“结余留用，超支自负”的激励约束机制，鼓励家庭医生履行好签约居民的“健康代理人”角色，为签约居民提供或者向专科医生购买“最具性价比”的医疗服务，从而节约医保资金，作为对家庭医生服务成效的奖励，最终提高家庭医生的收入水平，最终实现医生利益诉求（提高收入）与居民健康需求（少得病）同向。

当前紧密型医联体建设虽然如火如荼，但是成效尚不明显，一是因为很多地区连最基本的“医保基金总额打包预付”都没有做到，二是因为医联体内部医疗机构尚没有真正成为利益共同体，医保资金总额虽然打包给了医联体，但是因为没有“二次打包”，导致医联体内部医疗机构之间争抢“医保蛋糕”份额的恶性竞争依然存在。

2、家庭医生薪酬改革

当前家庭医生主要是分布在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站）的全科医生。

乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的医生薪酬，分为基本工资与绩效工资两部分，前者由财政提供，而后者主要来自于医疗业务，导致医生对公共卫生服务积极性不高，参与度不大。公卫任务往往由专职人员提供，大多是护士或医技专业出身，这造成“医”与“防”的严重脱节。

村卫生室（社区卫生服务站）的医生，虽然身兼基本医疗与公共卫生服务双重职能，但是因为公共卫生服务考核机制不健全，重量轻质、形式主义，服务质量愖忧，闭门造车现象很普遍。

既然对公共卫生服务的直接成效（质量）的考核很困难，那就应该彻底打破家庭医生以服务量为基础的绩效工资制度，转而实行以人头费为基础的薪酬制度。

具体做法是将按服务人头数测算的公共卫生服务经费作为家庭医生的基础工资，将签约居民的医保资金总额打包预付后的结余（超支）资金作为家庭医生的绩效工资（超支为负数），从而引导家庭医生将公共卫生服务与基本医疗作为服务提供给签约对象，真正将公共卫生服务做真、做实，真正实现“医防融合”。

3、转诊权限下放

由家庭医生控制医疗支出，必须授予家庭医生绝对的转诊权。在“结余留用”的激励机制之下，家庭医生有足够的动力去主动为签约居民提供转诊服务，以控制医疗支出。

在紧密型医联体框架之下，家庭医生与牵头医院之间通过建立紧密的转诊合作关系，建设畅通的上下转诊通道，由家庭医生为签约居民的医疗服务来“点单”，以克服医患之间信息绝对不对称的弊端，充分发挥家庭医生卫生经费的“守门人”职能，最大限度发挥医保资金的健康效用。

4、医保支付范畴延伸

预防的价值远大于医疗，这是共识。通过上述措施，当家庭医生与签约居民建立起紧密的服务关系后，医保资金支付范畴应由只支付基本医疗，延伸为支付基本医疗与健康促进，真正实行医疗保险向健康保险的转变。

具体的做法是，医保资金总额打包给医联体后，医保局要“二次放权”，将医保资金的使用权彻底下放给医联体与家庭医生，允许将医保资金用于健康体检、健康教育、疫苗接种等健康服务，进而发挥更大的效用。

责任编辑：亦欣

免责声明：本文著作权归原作者所有，在此向原作者表示感谢。除非无法确认，本网都会注明作者及来源。如有侵权请及时告知。