2018年，国家医保局成立以来，通过1年的国家抗癌药专项谈判，4年的医保药品国家谈判（简称国谈），构建以鼓励研发创新为主轴、以保障参保群众用上新药好药为依归的政策体系。历经五年努力，具体成绩如下：一是大批创新药从上市到谈判的周期从5年缩短到1年多，二是医保支付创新药的资金从59.49亿元（2019年）大幅增加至481.89亿元（2022年），三是参与谈判的70个重大新药创制专项药品，五年累计成功率达到94%。

与常见慢病领域的创新药不同，罕见病创新药呈现出患者基数极小、研发成本极高、供应保障极复杂、终端零售价不菲等特点，无法实现“以量换价”“降价放量”的双重转化。回顾过去三年的国谈准入规则，一部分罕见病创新药在大幅降价后，面临一定时期内的公立医院“进院难”“处方难”和院外市场“双通道难”等困境；另有少数罕见病创新药只能选择以欧美发达国家、“一带一路”沿线国家市场弥补中国市场亏损，乃至不得不退出中国市场——上述市场困境引发罕见病创新药的投资退潮。

不容置疑，回顾历年的国谈规则，国家医保局始终高度重视罕见病创新药的保障工作：一方面，基于国家卫健委印发的《罕见病目录》，为罕见病用药、儿童用药（大部分罕见病创新药也是以儿童患者为主）专设优先申报通道；另一方面，没有与（进入集采的）参照药进行一刀切的简单评估。

每年的罕见病领域医保国谈，不仅事关百亿级的罕见病医保药品市场，还事关千亿级的罕见病在研药物的研发激励，更事关万亿级其他领域创新药对中国市场的持续信心。

在更高起点上，为进一步支持罕见病医药创新、用药保障，“健康国策2050”学术平台联合有关药物经济学家、药物政策专家、创新药企业，起草本倡议书，围绕进一步优化医保国谈的规则和方法学，特此倡议如下——

罕见病创新药企业在向国家医保局提交申报材料时，应争取实现数据来源、数据口径、数据维度的多样化，让高值申报数据转化为科学决策证据。要严防钻空子的“数据游戏”演化为准入双方的“猫鼠游戏”，要严防形成“劣质数据”导向“严苛监管”。

为赢得“医保—医药”的战略互信，建议医药企业向医保局最大限度地保持数据透明度：

• 企业申报数据与信用约束：在每年国谈开始前，医保局即要求企业签署《信用承诺书》。未来，可在《信用承诺书》里增设规定，将申报内容的真实性、完整性、及时性同企业的医保信用评价挂钩，进而同招采挂网、飞行检查、定点医药机构准入等医保政策挂钩。

• 破解罕见病用药数据短缺问题：部分临床急需且疗效显著的创新药，受特定罕见病患者基数小、全国性患者登记制度不健全等因素限制，不得不使用小样本的间接数据（如：海外不同国家的真实用药数据、国内小样本患者的推算数据、海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区的进口药品先行试用数据），建议医保国谈专家组有条件地采信这类数据，并在证据强度/效力方面予以分层处理，以防止完全的“数据黑箱”和人为判断。

在更高“医保—医药”战略互信度的基础上，建议医保准入规则提升其透明度：

• 医保准入规则公开：国家医保局最大限度地公开其医学药学评估、药物经济学测算、基金影响测算等工作文件，既方便各界学人开展医保技术方法学研究，又方便广大企业提升准入水平。

• 地方医保局准入辅导：在新一年度的国谈开始前，鼓励地方医保局基于上述公开信息，借鉴上海市医保局支持医药创新的经验，为本地医药企业参与国谈提供公益性辅导。

为确保专家评审过程和结果公开、公平、公正，近年来，国家医保局对申请药物经济学测算专家本人与亲属中的医药行业背景要求利益回避，要求已中选专家签署长期保密协议、全封闭式评审测算、分小组“双盲”测算等机制。

然而，在对评审专家的外部约束仍有进一步优化空间，建议借鉴美国《医生阳光薪酬法案》，将（技术咨询）权力放在阳光下接受检验。比如：

• 专家利益关联公开：在药物经济学评审专家遴选过程中，要求每名专家面向国家医保局进行利益申报，特别是本人同医药企业相关合作，如：持有股权、科研合作、短期咨询合作、短期授课合作，等等。以“诚实申报可免责，不实申报须追责”为标准，提高“专家—医药”合作透明度，实现利益代言的合规化。

• 专家评审意见公开：在每年国谈结束之后，公布不同评审专家对某款创新药的评审意见，如：支持/反对/弃权意见，及其对应理由。

当前，对创新药予以扶持不应“一刀切”“撒胡椒面”，应当将有限的医保资金用在“真创新”“大创新”和“基于患者价值的创新”上面。建议：

• 对“大创新”药品更大规则倾斜：在药品价格—价值矫正模型中，对于填补临床空白且有显著疗效优势的创新药（第一象限“新增型”），以及相对于传统药品有显著疗效优势的创新药（第二象限“升级型”），特别是其中的儿童药、罕见病用药，在药物经济学测算、基金影响测算中，提供更多的加分项倾斜、权重倾斜、阈值倾斜，并提前将上述倾斜因素定向披露给该类别的申报企业。

• 支持跨适应症的罕见病创新药：对一些跨适应症的创新药，有一大半适应症在《罕见病目录》内，另一小半适应症则不在其中（甚至不属于罕见病），应综合考量患者数量、疾病负担、使用占用等因素，在优先申报通道、药物经济学测算、基金影响测算等方面将其适用于罕见病用药，并对应到具体的医保准入规则倾斜。

在药物经济学测算中，罕见病创新药除了安全有效性等健康产出，还拥有其他重要产出，需要为此设定特定的量化模型，以全面评定其综合产出，为此建议：

• 更公允的参照药品遴选：对一些填补临床空白、鼓励重点研发的儿童疾病、罕见病创新药，在国内尚无完全可比的同类药物，只能将现存标准疗法、最佳支持治疗的用药作为参照药物。上述创新药的成本固然会显著高于传统疗法，但其产出也更加显著高于传统疗法（如：减少发展为急重症对稀缺医疗资源占用及产生的费用，减少致死致残带来的生命损失，减少长期陪护对照护人劳动力的占用），因此，该款创新药“成本—效果/效用/效益比”应当比传统疗法更高，而非更低。

• 剂型/口味/包装对依从性的影响：罕见病药品需要终身用药，患者依从性（不停药且按时、足量用药）事关疗效。有的罕见病创新药从注射剂改为口服剂，且实现无色无味，可大幅提高患者（特别是儿童患者）的用药依从性，并减少不当停药带来患者健康损失、医保基金损失；有药品从按瓶使用变为滴剂使用，也可以有效减少药品浪费和医保基金占用。对于上述更合理的剂型包装药品，建议在医保国谈评审中予以倾斜。

立足于战略性购买方职责，为实现最大限度的“以量换价”，在医保国谈的预算影响分析中，往往习惯于从高从严测算年治疗费用、医保资金占用量，但这可能偏离真实情况，并给申报企业带来真实的“价格损失”。为此建议：

• 更贴切的用药剂量评定：避免一刀切以“足剂量”（成人体表面积）测算用药剂量，假如如果一款罕见病创新药的儿童患者比例超过一大半（如：95%），应基于足够标准化、客观可重复的原则，选择其他用药剂量的测算方式（如：儿童剂量、加权平均剂量），并权衡说明书剂量、文献系统综述剂量、博鳌乐城国际医疗旅游先行区内医院的中国患者真实世界数据剂量等数据来源的证据强度/效力，进而推算出（降价前）真实的年治疗费用。

• 更真实的报销比例基准：当下，对基金预算影响进行测算时，一般按照门诊、住院报销比例65%的政策内报销比例，测算创新药对医保基金的占用，然而，对于高值药品，受医院进药难、处方难、报销难等影响，患者的实际报销比例可能低于这一标准。建议在新版医保目录执行完一年之后，通过回顾性研究，测算实际报销比例、政策内报销比例的差异，进而推算出该创新药对医保基金减少占用的幅度，对于其中政策性因素造成的差异，可为创新药企业提供一定程度的价格补偿。

儿童疾病、罕见病事关弱势群体的基本生命权和健康权而不容有失，对处于“无（良）药可用”的该领域也需要提供更大的价格激励政策以推动新药研发。不同于带量集采的多方竞价、价格探底逻辑，医保国谈需要从“成本核算”转为“价值购买”。

同时，回顾2021年各临床领域内国谈药医保内费用数据，虽然罕见病药物单价较高，但由于用量权重低，因此对医保资金的整体占用比例并不高，这也为医保基金向罕见病领域更多倾斜提供空间。为此建议：

• 放宽“过50万不谈，过30万不进”定价门槛：在往年医保国谈中，国家医保局按照参保群众人均医保费用测算出来的历史数据，形成了申报药物的年治疗费用“超过50万元人民币无法通过综合评审，超过30万元人民币无法进入医保目录”的行业惯性认知。然而“50/30”门槛多年未变，远低于国内生产总值（GDP）与城乡居民收入的增速，已不能满足人民群众日益增长的健康需求，建议设置“50/30”门槛同主要国民经济指标同步增长的机制。

• 放宽1-2倍支付阈值上限：即便是对创新药苛刻的英国国家卫生和临床技术优化研究所（NICE），也根据药物对患者（终身）额外带来的质量调整生命年（QALY），对于增量QALY≥30的，允许支付阈值定在3倍人均GDP/QALY。在中国学术界共识中，《中国药物经济学评价指南（2020年版）》推荐的阈值为1-3倍人均GDP/QALY，在医保准入决策中，2022年，国家医保局的医保支付意愿将成本效益分析（CEA）的阈值限制在0.5-2倍人均GDP/QALY。因此，建议对寿命延长效果更理想的儿童药、罕见病用药，给予其更高的支付阈值（如：2倍或以上人均GDP）。

• 更科学的疾病基金分配：在医保基金测算与分配应追求疾病之间公平性（宏观效率/公平），而不拘泥于为单一品种精细化测算价格（微观效率/公平）。可通过对不同领域的药物进行科学化评级，对于对于填补临床空白且有显著疗效优势的创新药（第一象限“新增型”）予以更大倾斜。医保国谈基金测算组提供的具体方法为：首先计算每年可用于支出的基金份额，然后分析某项具体药品政策可投入的基金份额，最终分析不同临床治疗领域可投入的基金份额。此举可解决“老药比新药贵”“前后入目录的同类药物（如：同靶点、同治疗领域）不同价”等问题。

对于当年上市、临床试验样本数较小、尚未完成大规模临床验证的罕见病创新药，一旦纳入当年的医保药品目录，各级医保局应同步：

• 要求相应医药企业及其关联方，开展为期5年的观察性研究，并如实上报数据结果；

• 对医保定点医疗机构启动监测，并联同各级药监局的药品不良反应/药物警戒信息；

• 在安全性、有效性等临床指标方面，一旦国谈药的真实世界数据显著低于企业申报数据，尚未触发临床停用、医保停支乃至药品召回等监管政策的，也可借鉴波兰等国经验，将其作为负面因素纳入医保国谈的评估指标中。