2018年，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局制定下发《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理办法（试行）》三个文件，对互联网+医疗服务进行分类，明确互联网医院性质，与实体医疗机构的关系以及互联网医院的法律责任关系，对互联网医院和互联网诊疗活动准入程序和监管提出了要求，引发全国各地互联网医院高速发展。2020年初，互联网医院发热咨询平台在加强发热患者早筛、减少交叉感染、方便服务群众就医方面，为新冠肺炎疫情防控发挥出重要作用。从建设和运营模式角度，互联网医院可分为三种：“H” 模式，实体医院的线上延伸；“H+I” 模式，实体医院与互联网医疗平台的资源融合；“I” 模式，互联网医疗平台的线下依托。“H” 模式以实体医院服务为依托，紧密结合线下实体医院的业务运行，开展线上问诊、送药到家、预约检查、预约治疗、线上支付等“互联网+”服务，而服务结束后，医疗收费发票开具成为打通患者线上服务闭环的“最后一公里”。

目前，大多数“H模式”互联网医院采用的都是线上就诊，线下开票，快递送达的形式，部分复查检验、检查项目的患者，线上缴费后如需纸质发票，只能到实体窗口打印，无形中增加患者往返次数。秦嘉品等研究表明，医院开通线上支付后，无法及时向患者及家属直接提供纸质发票，需要到人工窗口补打，增加患者就诊等候时间，同时增加医院窗口工作压力；程雪松等研究显示，互联网医院就诊患者，线上支付后，只能到医院打印清单和发票，影响患者就医体验。

近年来，财政部会同国家卫生健康委、国家医保局陆续出台相关文件推进医院医疗电子票据应用试点，毛成银等研究显示，电子票据具有成本低廉、交互便利、易于存储等优势，适宜于互联网应用的场景。本文立足于以实体医院为核心的互联网医院线上就诊场景，将电子票据应用到患者线上就医结算，实现线上就诊医疗电子发票的开具、更换、查收、验证、报销等功能，形成患者线上就诊服务完整闭环。最大限度方便患者，降低就医成本，精简就医流程，节约医院运营支出。

设计思路 按照互联网医院发展的总体思路，“H模式”的互联网医院以实体医院为依托，实现线下业务和线上诊疗信息的交互及业务往来，能更好地优化医院诊疗资源配置，达到优质医疗服务交叉融合的目标。基于互联网的诊疗业务过程，主要服务于慢病患者门诊复诊，互联网医院的缴费数据虽然发生在线上，但数据存储、交互过程必须以线下医院信息系统（Hospital Information System，HIS）为核心，才能实现财务管理的统一性，从而有利于部分线下业务的费用确认。例如：检验、检查项目，无法在线上完成，但是可以在线上进行缴费后，预约就诊，这就要求线下相关科室在进行患者费用信息确认时，能实现患者缴费状态的可读、可控。由此，互联网医院电子票据管理系统应用的总体思路，从数据流角度考虑，应将缴费发生的所有财务信息写入HIS系统，开票时，则由互联网医院发起，逆向申请，互联网医院通过HIS系统向电子票据管理系统发起开票请求，电子票据管理系统再向财政申领票号等信息，逐步返回开票结果。既保证财务管理的统一，又实现线上、线下票据管理一体化。

总体框架 医疗票据管理系统根据使用对象的不同，分为财政端业务子系统、医疗机构端业务子系统，同时，系统还包括一个票据业务核心子系统，主要提供各方之间的业务接口与网络连接服务，以及组成票据数据中心的多个数据库。各个业务子系统都提供相对独立、完整的业务门户，包括业务、管理、配置、查询分析等功能。同时，各子系统都包含了与核心子系统实时通讯的各类业务接口，详细架构见图1。

互联网医院电子票据的应用本质是线下电子票据的线上化，主要体现在电子票据管理系统与财政票据监管系统，与院内HIS的交互，以及HIS与互联网医院的接口交互上。互联网医院支付场景可以理解为门诊收费窗口的另外一种形式，当互联网医院患者需要票据时，HIS调用医疗电子票据综合管理系统开票界面，完成电子票据的开具，医疗电子票据综合管理系统通过票据云交付H5页面在互联网医院端向患者进行展示或提示票据提取方式。

功能实现 电子票据综合管理系统具体功能模块如下：①电子票据申领：医院向财政部门发起用票申请，医院票据管理人员在线填写申领单，并提交给财政，财政接收到申领信息，经审批后，下发票号信息，医院进行入库确认。②电子票据号码分发：将电子票据号码发放到各收费窗口和自助开票点，线上开票作为一个开票点对待。③线上电子票据接口开具：互联网医院发生收费结算业务时，由医院业务系统（HIS）调用医疗平台接口开具电子票据，支持单笔与批量开票。④电子票据人工开具：医院发生其它收费业务时，HIS向医疗电子票据回传收费信息，由收费复核人员在医疗电子票据平台在线开具电子票据，如往来票、捐赠票据等，包括并不限于手工录入与批量导入。⑤电子票据冲红：当开票主体发生退费业务时，需要对已开具的电子票据进行冲红。⑥电子票据换开纸质票据：已开具的医疗电子票据支持换开传统纸质票据，患者持就诊介质到线下窗口或自助机办理换票，当患者发起换票业务时，HIS系统调用患者开票信息，并触发医疗电子票据平台冲红已开具的电子票据，完成电子票据换开纸质票据业务。医疗电子票据综合管理系统开票名称栏最大应支持20个汉字以上，并保留非税行政事业单位往来结算票据和捐赠票据功能，确保在特殊应用时能满足开票需求。

医疗电子票据综合管理系统主要包括电子票据管理、电子票据档案管理、电子票据交付、患者取票服务、数据核对、统计报表、退换票、换开纸质票据、电子票据存储、财务入账、电子票据签章等，从电子票据的申领到交付患者，完整实现统一存储、集中管理。互联网医院患者端一般为微信小程序，一级菜单包括患者信息、就诊就医、预约缴费、患者服务等模块，医疗电子票据通过票据云交付H5页面挂接在患者服务模块二级菜单展示，患者可以通过此菜单查看、接收、保存、换开历次就诊票据。

缴费开票流程 互联网医院就诊患者必须为实名注册，患者在线上诊疗平台缴纳相关费用后，进入图文/语音/视频复诊环节，医生问诊结束后，开具相应电子处方，经过前置审方平台审核后流入处方流转平台，同时向患者推送处方信息，患者根据药品费用情况选择支付方式完成线上缴费；选择相应的取药方式，快递到家的物流费用直接支付给第三方配送服务商。医技类项目患者缴纳相应费用后，进入医技预约界面，患者选择预约时间，在规定时间内完成线下签到及相应项目检查。以上就医过程涉及医保个人账户支付的，在患者支付时直接调用医保支付接口进行结算，系统记录支付方式和费用信息。

为了保证互联网医院数据独立性、一致性，互联网医院不与医疗电子票据平台直接进行数据交互，只触发票据交付业务同时实现票据展示功能，详细开票流程见图2互联网医院医疗电子票据开票流程。互联网医院相关费用数据均记录在院内HIS系统中，HIS对接医疗电子票据平台，按互联网就诊患者开票需求，向医疗电子票据平台推送患者就诊费用明细或汇总数据；平台接收数据的同时，开具医疗电子票据，并上传票据信息到财政票据监管系统进行审核、签章；通过后对票据进行下发、归档、存储等操作，同时返回开票标识给HIS；患者在互联网医院患者端页面查看票据信息，进行下载保存。互联网医院就诊患者未触发电子票据业务时，系统默认无需开票，保留相关数据。就诊或缴费支付结束后，患者可在互联网医院平台查看医疗电子票据，互联网医院患者端通过票据云交付H5页面按财务十五大类统一展示电子票据内容。

退费、换票流程 患者完成缴费，已开具电子票据后，仍可进行退费，互联网医院平台校验患者已缴纳费用是否已被确认，状态未确认的患者退费，平台按项目“整收整退”的原则原路回患者费用，已确认的费用需联系相应科室进行取消确认操作，取消确认的费用则按原路返回。退费操作发生时，HIS返回相应的退费标识信息给医疗电子票据平台，平台对已开具的电子票据进行冲红。

患者有特殊要求时，可进行传统纸质票据换开，需到医院收费窗口或自助设备上，HIS系统调用原开票信息，将电子票据冲红，并向财政监管系统发起票据状态更新；重新打印传统纸质票据。换开纸质票据只允许打印一次，为财务安全考虑，系统不支持纸质票据换开电子票据业务。详细业务流程如图3互联网医院医疗电子票据换开纸质票据流程。

建设成效 线上医疗电子票据的应用，延伸电子票据在传统就医过程中的服务态势，与互联网医院的就诊场景高度契合，形成线上缴费到票据查收的患者闭环，其成效主要是以下几点：①相对于传统的线下开票模式，线上医疗电子票据的应用可以使互联网医院就诊患者及时获取规范的财务票据，无需再次专程赶往医院，方便群众就医。②操作简单、便于实施。互联网医院从支付到开票都与HIS进行数据交互，通过HIS与院内医疗票据平台进行数据交互，实现业务互通及联动，降低技术实施复杂度，依托票据云，交付H5页面进行展示，方便快捷。③降低医院运营成本。相对于传统的挂号开票、药品开票、治疗项目开票、医技项目开票等多种开票环节，线上医疗电子票据的应用既节省票据纸张，又节约人力和设备成本，方便患者的同时，保障患者权益。

问题与展望 尽管医疗电子票据在互联网医院的应用优势明显，但实际使用过程中，仍有一些现实问题亟需解决。例如：医保、商保对电子票据的接纳性问题。由于医疗电子票据在大部分地区尚属于试运行阶段，以及医疗保险管理信息系统发展滞后，不支持互联网医院医保个人账户支付、统筹支付，或不支持医疗收费电子票据，造成群众就诊后仍需换开传统发票用于报销，造成部分患者体验不佳。

互联网医院的发展将传统意义上的医院门诊诊疗服务无限延伸，实体医疗机构的优势医疗资源通过与信息技术的融合，打破时间、空间的限制，方便群众的同时，降低医院运营成本，扩大优质医疗资源的可及性。而医疗电子票据的应用在互联网医院的发展中凸显出越来越便捷的作用，随着医疗电子票据改革的稳步推进，通过操作引导、政策完善，医疗电子票据必将更好地应用于互联网医疗，最终实现全面的患者线上财务服务闭环。