根据《2021年国家医疗服务与质量安全报告》数据，4713家医疗机构纳入分析，覆盖全国32个省（自治区、直辖市），2021年病案首页主要诊断编码正确率均值为90.63%（图2-2-34-3）。

临床医师对主要诊断的选择原则不清楚，没有按照选择原则和主要手术选择原则填写相应的主要诊断和手术操作。尤其是涉及到专科的病历，习惯将本科室疾病作为主要诊断，没有将主要治疗的或者花费最大的疾病作为主诊，一些外科的主要诊断错误一般为主要诊断与病理诊断不一致，可能是因为手术患者的病理诊断报告大多滞后于病案归档，导致患者出院时主要诊断与病理诊断不相符。编码员医学知识缺乏、没有细致通读病历、没有审核处医师的错误诊断、缺乏与临床医师的沟通，这也导致主要诊断选择错误的主要原因之一。

在恶性肿瘤主要诊断选择XX恶性肿瘤时，未突出本次肿瘤治疗目的。首次确诊恶性肿瘤的，恶性肿瘤应为主要诊断，主诊不能选择化疗或放疗；良性肿瘤错误诊断成恶性肿瘤，如病理报告明确为管状腺瘤，临床诊断却上报为管状腺癌；错误将病理诊断作为主要诊断，如神经纤维瘤，正确的主要诊断应为下肢神经纤维瘤；错误将疑似恶性肿瘤做确诊，疑似肿瘤不能作为确诊的，只能做XX部位肿物或占位。

临床医师将患者临终状态如呼吸循环衰竭、多脏器功能衰竭、心脏骤停作为主要诊断，对于住院时间较长、病情较为复杂的重症患者主要诊断的选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断，如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，而不是选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭、多脏器功能衰竭、呼吸心脏骤停等作为主要诊断。

产科作为ICD．10疾病分类章节中的强烈优先分类章，其主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数(G)、产次(P)、胎方位、胎儿和分娩情况等。在调查过程中发现一些产科的主要诊断编码错误率较高，大多以孕周、生产方式作为主要诊断，没有体现产科并发症。

术后诊断包括的内容比较广泛，它包括手术后并发症、术后治疗、术后再手术、术后恢复期、术后检查、术后医疗随诊、术后状态等¨。在调查工作中，发现外科病历中经常将XX术后作为主要诊断，没有将手术后本次住院的目的进行编码。如骨科患者因股骨骨折手术后入院主要是取出股骨内固定装置，临床医师书写主要诊断为骨折术后Z98．800X602，正确的编码应为Z47．001取除骨折内固定装置。

提升临床医师团队诊断能力与水平，强化病历内涵质量建设，支撑病案首页主要诊断数据质量。对运行病历、终末病历及病历内涵质量进行检查，抓好病历质控的重要环节，提高病案首页数据质量，客观反映医院及专科疾病谱，提升医疗服务能力和技术水平。

责任编辑：亦欣

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