怎样看待门诊共济保障改革?
- 作者:
- 来源:卫健策
- 发布时间:2023-03-13 11:38
怎样看待门诊共济保障改革?
【概要描述】职工医保门诊共济保障制度建立之后,武汉等地也相继出台了一系列医疗机构便民服务政策。目前,武汉市682家定点医疗机构、1029家定点零售药店已纳入门诊统筹保障范围。
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- 发布时间:2023-03-13 11:38
职工医保门诊共济保障机制改革意义何在,参保人的权益是否受到影响?对此,记者采访了有关专家。
“个人账户保门诊小病”局限日益凸显,共济保障改革势在必行
国家医保局公布数据显示,2021年,全国参保职工在医疗机构中发生的费用中,在职职工平均花费2097元,退休职工花费8002元,后者是前者的3.82倍。在职职工住院率为9.90%,退休职工为39.50%,后者是前者的3.99倍。
“很明显,老年人生病多、花费多。”华中师范大学劳动与社会保障系副教授王超群表示,调取某个城市约500万人参保职工个人账户数据发现,在60岁以上、70岁以上和80岁以上的参保职工中,50%以上参保人的个人账户余额分别低于730元、325元和162元。也就是说,年龄越大,个人账户的结余金额越低,看一两次病就用完了。依靠个人账户完全无法解决老年人尤其是高龄老年人的门诊就医和购药需求。
“建立健全职工门诊共济保障机制是深化医保改革、提高参保职工门诊保障水平的客观需要。”金维刚表示,职工医保中的统筹基金是全体参保职工之间实现互助共济的基础,体现了医疗保险作为一种社会保障制度的再分配功能。从发展趋势来看,医保统筹基金需要承担更多的医疗保险责任。通过推行职工医保门诊共济保障机制改革,强化职工医保统筹基金,将职工门诊医疗费用全面纳入职工医保统筹基金的保障范围,有利于增强职工医保在门诊方面的保障功能,有利于完善医保筹资机制,有利于提高医保基金的使用效率,有利于职工医保更加公平可持续发展。
改革就是让最有需要的人受益,要算大账、长远账
“个人账户里钱少了,我就吃亏了!”事实果真如此吗?
从全国看,实施普通门诊统筹后,互助共济功能显著提高,门诊需求多、患病多的参保职工明显获益。之前不报销的门诊常见病、多发病医疗费纳入统筹基金支付范围,将有效减轻普通门诊就诊费用负担。特别是患病多和罹患慢病的参保职工,获益远超个人账户减计额,仅仅减计数百元,就能报销千余元甚至数千元。2022年,全国职工医保普通门诊统筹待遇惠及11.8亿就诊人次,参保人政策范围内报销比例在50%左右。
当然,也有部分身体健康的职工,很少去医院就诊,个人账户资金减少,对他们来说确实有损失。对此,金维刚表示,改革本身就是利益调整的过程,让最有需要的人受益是基本原则。改革后,大部分参保人个人账户当期计入会减少,但改革后门诊待遇更好,真正患病的群众和老年人更受益。
有关专家详解了“待遇更好”:一是调减个人账户当期计入的同时建立了共济保障,通过权益置换提升普通门诊保障水平,增加的普通门诊统筹报销待遇比个人账户减少要高,随着制度健全完善还将逐步提高门诊报销水平,让老百姓充分享受改革红利。二是保留了个人账户这一制度设置,且历史上的结存仍然由个人支配使用,可继续用于个人在门诊就医、在药店购药,原来能保障的改革后仍然可以保障,还拓展了使用范围。三是计入办法更加公平,在职职工个人缴费继续计入个人账户,退休人员个人账户由统筹基金统一按定额划入,不再与本人养老金水平或者退休前工资一定比例挂钩,实现了同一地区内公平统一,同一人群内基本一致。
专家表示,在社会医疗保险的大框架下,个人账户的资金是“看病钱”,不是工资收入,也不是福利。年轻健康的,虽然现在看病不多,但疾病带来的经济风险是长期存在的。年老多病的时候,个人账户和个人积累有限,需要有坚实可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险。长远来看,每个人都会在改革中获益。“大家既要算小账,也要算大账;既要算眼前账,又要算长远账。”
门诊共济保障改革将细化配套措施,促参保职工获得感提升
为确保各地改革顺利推进,国家医保局早前已出台相关规定,包括职工医保个人账户家庭共济、适当拓展个人账户使用范围等等。
针对群众提出的药店购药难享受医保待遇的问题,国家医保局明确回应,改革后,参保患者在定点零售药店购药既可以使用个人账户,也可以凭外配处方享受统筹基金报销。为更好方便参保群众待遇享受,还将实施支付方面的创新。一是支持患者持外配处方在定点零售药店结算和配药,享受与在就诊医疗机构同等的报销待遇。二是探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围,提高享受待遇的便捷性。三是探索推进电子处方流转,更好解决购药结算的需要。此外,还将协同相关部门在家庭医生签约服务、基层医疗卫生机构和定点药店配药联动上,进一步完善支持措施。
职工医保门诊共济保障制度建立之后,武汉等地也相继出台了一系列医疗机构便民服务政策。目前,武汉市682家定点医疗机构、1029家定点零售药店已纳入门诊统筹保障范围。
“后续,医保、卫健、市场监管、财政等部门将不断深化职工医保门诊共济保障机制改革配套措施,比如增加职工医保门诊统筹定点医疗机构数量,增加医保门诊慢性病特殊疾病保障病种,完善日间手术医保报销政策,推行电子处方流转等等,在定点医疗机构设立便民门诊,免收便民门诊的挂号费、诊疗费,确保参保职工看病购药更方便、医疗费用保障更充分、获得感更强。”武汉市政府相关人士表示。
责任编辑:亦欣
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