日间医疗、门诊、手术……三大环节病历管理超全解析!
- 作者:苏夏整理
- 来源:CDSreport
- 发布时间:2023-01-20 11:26
日间医疗、门诊、手术……三大环节病历管理超全解析!
【概要描述】各服务环节的质量管理中,均对病历质量提出具体管理要求,做好“全方位、全过程”的病历管理已成为医疗机构管理工作重点。
- 作者:苏夏整理
- 来源:CDSreport
- 发布时间:2023-01-20 11:26
截自:《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》
截自:《病历书写基本规范》
在实际操作中,多数医院的日间病历仍沿用日常住院病历格式,或在24小时出入院记录基础上进行完善。随之产生的问题是现行住院病历书写要求与日间医疗的快速周转不适应,不能体现日间医疗管理的重点环节及充分的医患沟通,也难以满足医保支付核查的要求。
来源:《日间手术病历书写规范专家共识(2019年)》
随着日间医疗的推广,作为统计分析其医疗质量和资源消耗的重要依据,日间病历书写的重要性将越来越突出。最新发布的《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》将病历书写作为质量控制的重要内容,提出运用医疗质量管理工具和信息化手段开展日间医疗质量管理,对日间医疗质量安全风险因素进行分析和预警,对存在问题采取有效干预措施并评估干预效果。可以预见,在既定的规范要求下,对日间医历书写进行事中质控也将成为医院病历智慧管理的重要探索。
02
2022年12月,国家卫健委印发《医疗机构手术分级管理办法》,在第二十九条中提出,二级以上医疗机构应当充分利用信息化手段加强手术分级管理,全面掌握科室对手术分级管理制度的执行与落实情况,加强对手术医嘱、手术通知单、麻醉记录单等环节的检查,重点核查手术权限、限制类技术、急诊手术和本机构重点监管技术项目的相关情况。由此可见,手术病历将是医院实施手术分级监督管理的重要载体。
手术级别根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度或伦理风险不同,分为一、二、三、四级。其中,三、四级手术因其难度大、耗时长、可能发生的并发症多,其病历质量是各医疗机构重点监控的关键环节之一。但根据某院的手术病历抽查结果发现,三、四级手术的缺陷病历率达71.16%,缺陷内容包括术前小结、术前讨论记录内容空泛,手术知情同意书无手术替代方案等。反映手术病历质量仍有待提升。
截自:《病历书写基本规范》
截自:《病案管理质量控制指标(2021年)》
03
2022年6月,国家卫健委发布《医疗机构门诊质量管理暂行规定》,明确医疗机构应当加强门诊病历等医疗文书管理,推动门诊电子病历使用。首先要注意的是,门诊服务与日间医疗有本质区别,虽然日间医疗也具有“短、快”的特点,但其属于住院服务组成。此外,门诊病历也仅分为初诊病历记录和复诊病历记录,较日间病历内容要简单。
截自:《病历书写基本规范》
参考资料:
责任编辑:亦欣
免责声明:仅用学习和交流,并不用于商业用途。图文著作权归原作者所有,在此向原作者表示感谢。除非无法确认,本网都会注明作者及来源。如有版权异义请及时告知。