党的十九大报告首次提出，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。我国医保的主要矛盾是职工医保、居民医保之间发展不平衡，居民医保发展不充分。居民医保发展不充分的原因是筹资不充分。其制度性原因是定额筹资，带来的后果是：

不同阶层的负担不公平；保费增长机制不稳定；筹资水平较低，按照“木桶理论”（一个桶能装多少水，不取决于它最长的一块板子，而是取决于它最短的一块板子），低收入人群的限制；个人和政府筹资责任不均衡，政府出资比例较高。

党的二十大报告指出，中国式现代化是十四人的现代化，十亿人参保的居民医保筹资不足从而保障不足，是医保高质量发展的巨大挑战。距离2035年基本实现中国式现代化的中期目标，我们只有十多年，基本医保两项制度不平衡、居民医保不充分的问题解决方案迫在眉睫。

2020年，中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出：“完善基本医保筹资分担与动态调整机制”“居民个人缴费与可支配收入挂钩”。上述中央文件出台已经将近三年，但进展并不太大，随着时间的推移，这项改革更显紧迫。

2021年，城乡居民医保参保人达10.1亿人，其中，农村居民达8亿人左右。居民医保的资金主要来自政府按人头定额补贴、个人定额缴费。居民医保的前身是新农合、城镇居民医疗保险制度。2003年，新农合初建时，个人缴费仅为10元，参保门槛低。当时，定额筹资管理优势明显，但随着医保制度的发展，诸多问题逐渐显现：

第一，个人定额筹资引致缴费负担不公平，不符合社会保险纵向公平原则。在定额筹资方式下，人人缴费相同，这使经济收入较低的群体面临着更高的筹资负担，而收入较高的群体则负担较轻，有悖社会保险纵向公平原则，有悖于共同富裕的目标。

当前，在初次分配状态下，我国的收入结构呈偏态分布。我国的基尼系数达到0.46，达到“贫富悬殊”的临界点。我们将全体人群按收入五等份分组，2019年，居民人均定额缴费为250元，是最高收入组人均可支配收入的0.33%；是最低收入组人均可支配收入的3.39%——两个占比达到10倍之巨。如果分城乡家庭看，250元的人均缴费占农村最低收入组人均可支配收入的5.86%。

2019年，居民医保在全国的平均负担率为0.81%，但在农村地区，高达80%人群的负担率均高于平均负担率，最低收入组负担陡增；在城市，仅有40%人群（中间偏下户、低收入户）的负担率高于平均负担率，最高收入组的负担极小。

第二，居民医保筹资不足导致保障不足，居民自费负担加重，造成卫生服务利用率下降。个人定额筹资需要照顾低收群体缴费能力，每年涨三四十块钱，虽然对高收入群体不是大问题，但对低收入群体却是一个大负担。受此影响，居民医保人均筹资水平增长慢于医药费用上涨，居民医保提供的保障不充足——这是基本医保体系中最主要的问题。

居民医保的保障不足，家庭自费负担日重（见图3），在后精准扶贫时代的农村地区，医疗自付费用是因病致贫和返贫的主因；又因为自费负担重，卫生服务利用率下降（见表2）；同时从基本医疗体系的角度看，加大了居民医保与职工医保的不平衡问题。

国家卫健委统计信息中心的数据表明，2018年，0-18岁儿童卫生费用中，居民医保只覆盖了23%的费用，家庭现金支付高达61%。国家统计局的数据显示，2001年，农村和城镇家庭的健康支出占家庭消费支出的比重分别由2001年的5.5%和6.3%上升到2020年的10%和8%以上。随着基本医保制度覆盖全民，反而看病就医负担更重了，这是很严重的一件事情。

因为自费负担在加重，曾经随着医保覆盖率上升而上升的卫生服务利用，近年来下降了，根据国家卫健委每五年一次的国家卫生服务调查数据，因经济原因应住院未住院率在2003年时为21%，随着新农合、居民医保覆盖率提升，2013年该指标下降为7%，但是2018年又反弹至10%。如果不采取强有力的措施，居民医疗自费负担、卫生服务利用率等指标可能进一步变坏。

以上的这些问题被另一数据掩盖了。一是卫生总费用中个人自费比例下降，一是城乡居民参保人住院报销水平上升。2003年新农合开始实施，2007年城镇居民医保制度建立，卫生总费用中的自费部分占比快速下降，到2015年进入平台期，2021年为28%左右。

这一数据造成的错觉是老百姓看病的负担减轻了。虽然个人自费占卫生总费用的比例下降了，但是卫生总费用在新医改后是快速上升的，个人自费支出的绝对额增长得很快，因此占家庭消费中医疗自费的比例也是上升而不是下降的。居民医保在住院医疗服务方面的报销水平一直上升，到2021年居民医保住院实际报销比达到62%，这是一个不错的数据。

但问题是，住院的次均费用上升，个人的自费绝对额在增长，同时，城乡居民医保对门诊和保障非常少，自费的总额就上去了。

在新农合、城镇职工医保合并为城乡居民医保之前，新农合大概有1/4左右的资金是在门诊统筹的，也就是说，农村居民可以从门诊获得部分保障，但是城乡居民合并以后，基本上所有医保资金都用在住院医疗，但门诊保障相对就下降了。

2020年，居民医保基金84%用于住院保障，只有16%用于门诊，其中又多用于门诊慢病和特殊病，老人用得较多，其他人群用得非常少。

第三，个人定额筹资导致筹资增长较慢，进而导致个人与政府筹资负担不均衡，制度对政府筹资依赖较重。2006年，新农合的个人筹资、政府筹资比例高达1:4，也就是个人出1块钱，政府出4块钱。这一现象受到很多批评。到2020年，城乡居民医保中，政府和个人的筹资比例已经变为2:1，没有以前那么高。中央和各级地方财政共同按人头补贴居民医疗保险，由于个人缴费水平增长较慢，制度对政府筹资依赖较重。尽管近些年财政补贴增长速度下降，个人缴费的责任相对上升，但到了2020年，财政补贴占总筹资的水平仍然高达60%。

财政对居民医保的补贴约占财政收入的3%，我个人并不认为政府负担很重，但我认为个人的责任还是比较小，毕竟“个人是自己健康的第一责任人”。

第四，定额筹资缺乏自动调整机制，筹资水平上涨不稳定，增加医保经办管理难度。一方面，管理部门对筹资标准缺乏稳定的预期，增加了管理的难度。从2003年新农合开办以来，每一年都不知道下一年要增加多少政府筹资，不知道如何长远规划医保政策。另一方面，居民对缴费数额增长缺乏稳定的预期，当缴费跳涨时不免抱怨；且不断降低的增长率也无法满足快速增长的医疗费用。

第一，将居民医保的个人定额筹资，改为以居民可支配收入为费基的均一费率制。此举可以解决定额筹资机制下的一揽子问题。笔者前期的研究发现：

首先，当居民个人缴费为均一费率时，收入高者缴费多，收入低者缴费少，既满足社会保险缴费端纵向公平原则，也满足社会保险再分配的目标。中国初次分配收入差别巨大，医保均一费率制对收入再分配和共同富裕是有积极意义的。

其次，适当的费率可以在兼顾低收入人群的缴费能力的前提下，提高制度的筹资水平。居民医保个人筹资水平提高，不仅可以平衡居民个人与财政的责任，更重要的是制度筹资水平提高，同时自费占比下降，为中低收入人群公平利用医保基金和卫生服务提供了必要条件。

因为当筹资约束时，医保政策通常是通过起付线、自付比和最高限额来调节收支平衡的，而正是这些政策降低了中低收入人群的医保基金及卫生服务的利用率。当制度筹资增加时，这些限制条件可以向中低收入者放宽。

再次，费率制可以产生筹资额的自动调整机制，可支配收入上涨时，筹资则自动上涨。在可预见的未来，居民可支配收入上涨的速度会快于医疗费用上涨的速度，因而会改善目前人均保费增长慢于人均医药费用增长速度引致的保障不充分问题。在筹资额的自动调整机制下，各级医保局不需要为每一年的筹资额上涨，同参保人反复地讨价还价，也不用因此承担政治风险。

作为类比，职工医保的缴费额的调整机制，是以工资作为基数，按8%的费率，每一年都自动上涨，既实现了制度化，也形成了社会文化。

第二，建议适当提高费率，将部分医疗现金支付费用前移至基本医保缴费环节。通过社会保险分散风险的机制，切实解决居民医保参保人“看病贵”的问题，解决农村居民因病致贫、因贫返贫问题。

提升费率的决策会有政治风险，但不提升费率，群众不敢看病、“看病贵”、因病致贫、因病返贫也是管理者和决策者要面临的政治风险。当下，公共政策必须在缴费端和待遇端的两种改革与发展的思路中做权衡与选择，没有第三条道路。既然如此，我们为什么要在待遇端让群众不满意，而不是在筹资端推动变革？

我们需要认识到，从需求层次看，医药消费是生存消费、是必需消费。因而，医保费用也是必需费用，在家庭支出中它具有优先级别。医药费用的发生具有不确定性，自德国建立人类历史上首个社会医疗保险制度以来，140多年来的中外正反两方面经验证明，社会医疗保险是人类管理医疗费用风险、追求健康以及健康公平的有效工具，提高居民医保费率相较于现金支付或购买商业保险是更有效的制度安排，对中低收入人群尤其如此。

同时，随着我国迈入中高收入国家行列，我们正在着力构建整合型医疗卫生服务体系。2020年中央5号文要求，医保基金发挥战略购买作用，推动医药服务体系高质量发展。试问：如果我们不增加居民医保的筹资水平，不足的筹资只能分配给医院，既不能充分保障门诊医疗，也不能把关口前移到健康管理，又怎么能做到通过医保的战略性购买，推动医疗卫生服务的高质量发展呢？

OECD的健康报告显示，2016年OECD国家家庭医药自费支出占家庭消费支出的3%，但是总人口中有14%的人因经济原因发生过医药服务需求没有被满足的情况，其中低收入人口（收入低于中位数一半）的这一指标为25%。中国城镇家庭医疗自费达消费支出的8%、农村家庭的这一指标为11%，可以想见这些居民医药服务需求被抑制的情况。

所以，要为居民医保参保人提供可靠的医疗保障，必须改定额筹资为费率制并提高费率，多高的费率是适度的，这是一个开放性的话题，可以更深入讨论。

以2019年为例：如果居民医保的费率盯住职工医保个人缴费费率2%，从负担能力看：在农村地区，低收入户（最低一档）的人均缴费为85元/年，而不是250元/年，负担大幅减轻；农村偏低收入组人均保费为195元/年，也是受益者；中间收入组人均保费为279元/年，人均增加27元/年，是可负担的。鉴于城市家庭的负担能力都在农村中间收入以上，所以更不是问题。

从筹资的充足性看，如果费率为2%的话，人均缴费由250元/年提升至564元/年，制度总筹资会由当年实际保费收入的2604亿提升为5780亿；个人与财政的责任由34%：66%改变为52%：48%；居民医保与职工医保的人均筹资和待遇差距也会缩小。最重要的是，居民人均医疗自费额会减少314元，农村家庭人均医疗自费支出占人均消费支出的比例会由11%下降至8%。

第三，分步实现以单个家庭实际可支配收入计算费基。鉴于不能一步到位地掌握每个家庭的实际可支配收入，可探索先以县市为单位，有条件的地区以乡镇为单位，然后区分城乡居民，计算家庭人均可支配收入。

当管理水平提高时，再按家庭实际可支配收入筹资。信息化程度高的地区可一步到位，以家庭实际可支配收入为费基。随着国家税务总局即将上线“金税四期”工程，以及在个人所得税征缴方面对家庭收入记录的采集，这在技术上是可以实现的。

第四，中央财政和地方各级财政进一步细化“级差补贴”政策，统筹考虑不同发展水平地区间居民医保筹资水平。中国的贫困问题具有区域性特征。居民医保的个人缴费实施费率制之后，欠发达地区的个人筹资必然大幅下降，因此，中央、地方各级财政的补贴政策需要进一步精细化。

建议以各统筹单位的人均可支配收入，作为“级差”划分的依据，重点增强对落后地区的财政转移支付水平，保障落后地区的人均筹资、总体筹资水平不发生下降，减轻落后地区的财政负担。这一举措有利于卫生服务和医疗保险区域间的平衡发展，与共同富裕目标一致。

当下，中国政府补贴全国居民医保的财政专项投入，仅占到财政收入的3%，这个政府出资水平是负担得起的。未来，也不改变政府3%的负担率，只是在级差政策上做一些调整。

第五，建立更人性更灵活的缴费机制，提升参保人的保费负担能力。当前，居民医保政策规定，年初一次性缴纳全年保费。上述政策在2003年新农合时期就有，当年农民工春节回家，带了足够现金，能够一次性缴费。然而，由于个人缴费增加了，对于家大口阔的贫困家庭，一次性要拿出两三千块钱医保还是有难度有。

鉴于现在的支付手段现代化了，足以给予参保人在时间上平滑收入与支出的便利，建议允许居民医保参保人选择以年、季、月为单位缴费，年初一次性缴一年保费的可给予激励，使参保人有更高的负担能力。

责任编辑：亦欣

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