自1978年WHO在《阿拉木图宣言》中提出一项旨在增进卫生服务公平性的全球性社会目标以来，世界各国均为实现这一目标，做出了持久的努力，持续完善基层医疗卫生服务体系，提升基层医疗卫生服务能力。虽然每个国家的发展阶段、社会体制、文化背景、医疗技术发展水平、人口结构等并不完全相同，但各国政府在完善基层医疗卫生服务体系及满足民众的基本医疗卫生需求方面，均根据本国特点提出了不同的发展策略，建立了符合国情的基层医疗卫生服务保障体系、人才培养体系和支付保障体系。以下选取几个比较具有代表性的国家，简要介绍其基层医疗卫生服务体系发展情况。

日本的三级诊疗模式是按照各都道府县(类似于我国省级行政单位)，以行政区划为基础划分的层级错位、功能协同的医疗服务体系。具体包括：一级医疗机构，主要在市町村(基层行政区)，提供与基础医疗保健相关的服务；二级医疗机构由多个市町村构成(类似于我国的医联体模式)，提供预防、保健、常见病诊疗、住院治疗等一般性医疗服务；三级医疗机构以县(最高级地方行政区)为单位，根据行政区划发展需求、人口数量、年龄构成、区域交通等综合因素，配置较高层次的医疗资源。三级机构之间实行分级诊疗制度，可进行双向转诊。

其中，基层医疗卫生服务体系是日本分级诊疗制度的重要一环，是三级诊疗模式重要的组成基础。主要形式包含以下几类：

1.全科医疗机构

2.家庭医疗服务机构

3.保健和公共卫生机构

4.社区居家护理机构

1.教育培养

2.资质认证

3.研修培养

4.偏远地区政策

为进一步提高基层卫生保健服务的水平，更好地促进社区医学和社区医生的发展，1978年日本为社区医生创建了专门的初级卫生保健学会。该学会主要为日本社区卫生保健服务研究制定政策方针，提供有利于基层医疗卫生发展的建议对策。此外，该学会每年会组织学会内的专家、学者在各都道府县轮回召开学术会议。1985年，该学会被认定为初级卫生保健国际学术组织“世界通科医生和家庭医生学会(简称WONCA)”的一员。2002年，初级卫生保健学会、日本综合医学会、日本家庭医疗学会、门诊小儿科学会、(家庭内)出诊医生培养学会以及地区医疗振兴协会联合成立了“初级卫生保健教育联络协议会”。

在泰国公共卫生部(Ministry of Public Health,MOPH)的领导下,泰国目前已建立起公立为主的多层次医疗服务体系。其中，包括社区医院(Community Hospital)和次级卫生服务中心(Sub-district Health Center)的基层医疗卫生机构占据重要地位,其总数占泰国公立医疗卫生机构数量的98.5%(10359家，2016年)，床位数占公立机构总床位数的38.5%。社区医院是提供基本诊疗服务的主力，通常设置30~120张床位，由2~8名医生负担辖区内3万~8万人的日常诊疗需求。次级卫生服务中心主要承担健康促进、健康管理和简单疾病的诊疗，由3~5名护士及公共卫生人员面向辖区内2000~5000人开展服务。依托和基层医疗卫生机构的转诊网络，高校附属医院、区域医疗中心和省级医院负责更高级的医疗服务，虽然数量较少，但服务规模较大，总床位数逾6万张。

1.UHCS概况

2.UHCS筹资

3.UHCS战略购买作用

4.UHCS与PHC的关系

古巴共和国是北美洲加勒比海北部的群岛国家。古巴的国土面积为109884平方公里，人口11326600人，14岁以下儿童占总人口的15.92%，65岁以上人口占总人口的11.7%。据世界银行数据统计,古巴2019年名义GDP达1031.31亿索比,同比增长3.1%,人均GDP超过9000美元。

在基本卫生指标方面，古巴人均寿命达到79.1岁，婴儿死亡率为4.782%0。与此同时，古巴拥有超过10万名专业在职医生和48.5万卫生专业人员，每年有10000名医疗专业毕业生，其人均医生数量位于世界前列，每千人拥有9名以上医生。

作为典型的第三世界国家，古巴在医疗卫生服务方面却优于许多发达国家。深入了解古巴全民免费医疗制度，探索其基本初级卫生保健的经验启示，将有助于我国基层医疗卫生服务体系的进一步建设完善。

1.完备的初级卫生保健服务体系

就诊时间上，古巴的初级医疗联合诊所提供24小时全天候医疗服务，使民众在夜间也能及时就诊。在就诊的空间分布上，古巴力求分级诊疗制度全境覆盖，无论城市或农村，平原或山区，均建立完备的居民家庭卫生档案。其医疗覆盖率高达98%，远超一众发达国家。

2.健全的家庭医生制度

家庭医生诊所设立在服务社区内，配备一名护士和基本的医疗设备、药品。家庭医生按家庭为每一个居民建立卫生档案，定期为居民进行体检，充分掌握每个居民的健康情况，并将患病记录及健康状况记录在档案内。此外，家庭医生还轮流到社区中的综合诊所值班。除紧急情况外，患者通常在固定的家庭医生处首诊。如果家庭医生诊所和综合诊所无法诊治，家庭医生则会负责将患者送至二级医院或更高级别的医院诊治，但仍要跟踪和掌握患者的病情发展，配合其治疗。在职业发展方面，古巴给予全科医生等同其他医生的职业发展机会，即只要通过专家委员会审核满足晋升条件，均可晋升到二级专家职称，解决了全科人才的职业顾虑。

3.全面的人才培养机制

古巴的卫生人力费用占卫生总投入的20%。所有综合诊所和家庭医生服务站的医生全部经过近12年的教育实践培养(6年医科大学教育、3年专科医生教育、3年基层工作经历)。此外，古巴在偏远地区实行轮换服务制，即作为接受免费高等教育的交换条件，每个医学院学生毕业之后要服从国家安排到医药资源缺乏的偏远农村地区服务两年。

英国全科医生(general practitioner,GP)指具有预防、保健、医疗和康复等系统医学全科知识，为社区居民提供全面、连续、及时、个性化的医疗保健服务的医疗服务从业者。全科医生制度是英国初级卫生保健服务体系中关键的一环，通过对社区居民从出生到死亡的全程健康管理，有效促进社区居民形成健康生活方式，引导患者合理就医，有效控制卫生总费用的支出。

英国医疗卫生服务体系属于“国家卫生服务体系(National Health Service,NHS)”，其提供的服务主要为两大类：一类是以社区为主的基层医疗服务，主要由全科医生、牙医和药房提供，每一名英国居民都要先签约家庭医生，然后才能享受全科医生服务；另一类是以医院为主的医疗服务，主要由专科医生提供，包括急症、专科门诊及检查、手术治疗和住院护理等，绝大多数服务需经过全科医生转诊才可获得。

2020年英国全科医生总数52058人，每千人全科医生数为0.78人，女性多于男性，且差距有进一步扩大的趋势，2016年3月~2020年3月，女性全科医生占比从54%升至58%。全科医生管理分成两类，一是多名全科医生联合开设全科医生诊所，自负盈亏；二是直接受雇于NHS，目前英国的全科医生多隶属于全科医生诊所，但NHS雇员比例近年来有上升的趋势，从2016年3月~2020年3月，NHS直接雇员从26%升至35%，而诊所雇员比例则从60%降至47%。

1.诊所的全科医生

2018—2019财年，英国各地区的诊所全科医生平均税前收入较高，英格兰为117300英镑(1英镑≈8.3888人民币),威尔士为106200英镑,苏格兰为101300英镑,北爱尔兰为92300英镑，诊所全科医生平均税前收入约为社会平均收入的3~3.5倍，和专科医生持平，甚至高于专科医生。

2.NHS雇员的全科医生

1.稳定人才队伍

英国还计划通过海外招募全科医生，特别是在具有相似培养路径的欧盟国家进行招募，以扩大全科医生来源；同时，英国还将提高全科医生基础培训和专科规范化培训的收入，减轻全科医生培养阻力。

2.提高工作效率

英国全科医生的培训模式为5年本科教育、2年基础培训和3年全科专业培训，其中基础培训和全科专业培训阶段，均有政府的补贴收入。基础培训阶段是基于医院的面向所有医学本科毕业生的两年期培训，2年期间将轮转6个科室，其中包括全科医学专业，在基础培训阶段的第一年，经考核合格后可向英国医学会申请医生执业资格。基础培训合格后，可申请专科培训，其中全科医生培训名额占总专科培训名额的50%。全科医生将在医院接受培训18个月，在全科医生诊所接受培训18个月，培训可选内容包括内科、儿科、妇科、急诊、精神科、老年科、临终关怀科、公共卫生科等，学生可自由选择3个专科培训，每个专科培训6个月。

专科培训期间，每位学生在基于培训的电子档案系统中有唯一的身份代码，系统将详细记录培训过程和结果，便于培训质量管理和监督考核，每名全科医学专业学生均要通过三个考核：应用知识测试、临床技能考核和工作实地评估。经过3年全科专业培训考核合格后,全科医生必须在英国皇家全科医生学会(Royal College of General Practitioners，RCGP)注册为会员，相当于获得全科医生资格，成为真正的全科医生。

已上岗的全科医生，还需按要求进行继续教育，每年必须参加2周左右的科研学习和专题讨论，每3年必须通过一次国家组织的继续医学教育的考核和评估，合格者才能继续执业注册；全科医生内部建立小组，定期阅读医学文献报道，相互交流服务经验。

综上所述，英国通过有竞争力的薪酬待遇、及时解决全科医生队伍建设遇到的问题、严格的培养培训体系，保证人员队伍的稳定和高质量的服务水平。

目前，法国初级卫生保健体系由23000名全科医生组成，平均每2600名居民拥有1名全科医生。大多数全科医生是个体经营，独立从事初级保健工作，有时也与他人一同工作。公民可自由选择全科医生，并与之签约，签约后的全科医生将成为私人医生。同时，公民也可咨询其他全科医生，但只有他们在注册系统中录入的私人医生，才有权限将患者转诊至专科医生，或其他医疗保健工作者，如护士、理疗师等。如此一来，患者将在医疗保健体系中得到进一步护理。

初级卫生保健预算包含在门诊部门总体预算中，该部门也包括专科医生。对初级卫生保健费用的估算表明，该费用约占所有健康支出的20%。在法国，初级卫生保健覆盖面十分广泛，法国人口中的99.9%都享有初级卫生保健服务，而非法移民则通过国家医疗援助获得保障。2016年，法国全科医生的年平均净收入为63900欧元，他们的收入低于医学专家和牙医，与儿科医生的收入相当，而辅助医疗保健专业人员的收入通常低于全科医生。

在慢病管理方面，法国初级卫生保健同样取得一定成效，但是，慢病患者的全科就诊率还有待提高。同时，法国的疫苗接种率很高，这也归因于初级卫生保健体系的完善。此外，初级卫生保健敏感疾病的入院次数，是衡量初级保健服务质量的重要指标，数据显示，法国诊断为肾脏感染、脱水和哮喘的患者的住院率相对较高。

近年来，法国全科医生数量普遍减少，初级卫生保健服务压力增大。全科医生最密集的是首都法兰西岛地区，以及阳光最充足的普罗旺斯-阿尔卑斯-蓝色海岸大都市区，平均密度为每10万居民分别有71.09名和110.60名全科医生。此外，法国城乡全科医生密度差距较大，每10万居民分别有202名和78名全科医生。因此，法国全科医生存在区域和城乡分布不均的问题。

另外，法国缺乏有关初级卫生保健机构开放时间的法律规范。初级卫生保健服务通常使用预约系统，并提供电话咨询。初级卫生保健机构下班后，居民获取初级卫生保健服务只能通过三种方式：志愿服务的全科医生、初级保健合作社、医院急诊室。

在连续性方面，全科医生没有正规的患者名单系统。根据规定，患者必须在全科医生处注册才能全额报销门诊费用，但他们可以选择任何类型的医生(包括非全科医生)并随时更换其他医生。然而，约90%的患者称，他们最后一次选择的全科医生是他们的首选医生，他们未必都对自己的首选医生感到满意。

此外，法国的制度规定，如果患者未经其首选医生转诊，其费用报销可能减少，或被要求缴纳额外费用。然而，全科医生与专科医生的联系并不紧密，初级保健与二级保健的合作有限，联合咨询、更换专科护理、全科医生接受专科医生建议等行为很少发生，这为患者转诊带来阻碍。

德国是一个人口稠密、高度工业化的国家。其人口超过8200万，位居欧洲第一。德国男性平均预期寿命为77.6岁，女性为82.8岁，65岁及以上的人口比例正在上升。德国没有国家卫生保健体系，而是通过若干自治机构和协会进行管理，如法定健康保险制度(GKV)、与GKV签订合同的医生协会和医院协会。目前，约90%的德国人通过全国100多家法定健康保险公司购买保险，约10%的德国人购买私人保险。德国每年的医疗支出占GDP的11.1%，整体卫生资源和健康消费高于欧洲平均水平。2021年经济发展与合作组织(OECD Health Statistics 2021)卫生统计数据中指出,2019年,德国每千人口拥有医生4.5名，每千人口拥有病床7.9张，但全科医生占医生比例(18.4%)低于欧洲平均水平。2020年，人均卫生总支出6731美元，其中政府或强制支出占5729美元，两者均位列欧洲第一。

在治理体系方面，初级卫生保健的责任被分散到各州。强制性健康保险地方医生协会(Kassenarztliche Vereinigung)负责本地计划的制订,计划需要明确当地医生的数量和具体分配。所有为法定健康保险患者服务的医生，都须加入强制性健康保险地方医生协会。这些医生还负责提供所有的个体急诊服务(Sicherstellungsauftrag),服务内容包括：满足人群健康需求，州范围内的所有卫生与健康服务，从疾病基金获得适当调整的健康预算(这些预算将分摊到所有协会的成员)。全科医生需要提供强制性的门诊全科服务。

德国卫生保健体系中卫生保健服务自治机构与健康保险基金同立法机构同样发挥了非常重要的作用。立法机构制定立法框架，医疗服务自治机构由医生、牙医协会、德国医院联盟和健康保险基金联邦协会组成，主要负责提供诊疗方法评估、医疗服务内容及安全保障等不同情况下的具体服务。

与英国的守门人制度不同，在德国患者可以自由选择医生。对于门诊机构医生的诊疗范围没有清晰的区分。譬如糖尿病患者可以选择全科医生或糖尿病专科医生就诊。但同时，如果临床问题比较复杂，需要特殊治疗，患者会被转诊给专科医生。从专科医生或医院转往全科医生的患者较少。专科医生和全科医生也很少沟通。据估计，75%~80%的患者都是由全科医生独立诊疗而不经转诊。德国卫生保健体系内门诊与住院的分离，专科与全科的分离主要是靠其支付系统来确认，不同的治疗和专业对应的支付系统不同。

在卫生费用方面，德国2020年初级卫生保健支出占卫生总支出的13.3%，略高于欧洲平均水平(13.1%)。约90%的德国人享有强制性健康保险，该保险规定，患者在全科医生或牙医首诊时需要支付10欧元，同一季度内选择同一医生多次就诊不需要额外付费，若更换医生则需要再次付费。几乎所有的全科医生为个体营业，他们同保险公司签约，收入来源于人头费和付费服务。只有13%的全科医生领取固定薪酬。全科医生收入低于专科医生。

在诊疗服务质量和效率方面，自引入疾病管理项目(DMP)之后，针对慢病患者的服务质量有了明显的改善。此外婴儿疫苗接种水平超过90%，主要由儿科医生完成。过去三年，适龄妇女乳腺和妇科检查比例超过50%。每年每位德国人平均选择全科就诊18次，全科医生平均诊疗时间为7.6分钟。每名全科医生平均每周诊治22名患者，约占全科医生70%的诊疗时间。此外，每名全科医生平均每周出诊25次，12%的患者每年至少需要全科医生出诊一次，绝大多数为女性或老年人。

在人才培养方面，随着德国人口老龄化和慢病患者人口的增长，对全科医生的需求也相应增加。但是由于职业吸引力不足等问题，年轻一代医生很少愿意成为全科医生，人员总体上呈下降态势。当前，德国正在试图通过招聘国外医生的方式补充全科医生队伍，但仍面临着语言障碍、缺乏经济激励、其他国家竞争等困难。德国的全科医生职业培训需要长达5年的时间，其中包括2年的住院内科学习，18个月的个体或团队医生培养，剩余18个月选择跟随全科医生或在住院部内科学习。儿科或妇科医生的职业培训同样需要至少5年。所有门诊医生都需要接受强制性的继续医学教育并获得相应的学分。

瑞典位于北欧斯堪的纳维亚半岛东部，国土面积45万平方公里，人口约1023万，其中85%的人口生活在城市地区，人口主要集中在首都斯德哥尔摩及哥德堡和马尔默，行政区划包括21个郡和290个市。2020年瑞典人均国内生产总值为52196.7美元，其中卫生保健支出占国内生产总值的11.4%。瑞典的健康状况位居全球前列，婴儿死亡率为3.4‰，平均期望寿命为82.5岁(男性80.7岁，女性84.2岁)。缺血性心脏病和卒中是全人群死因顺位前二的疾病，意外伤害、自杀和饮酒相关疾病导致的死亡人数逐年降低，而阿尔茨海默病、超重以及青少年心理问题人数有所增加。

瑞典作为高福利国家的典型代表之一，其医疗卫生体系在体系设计和政策执行中，主要遵循三个原则，即人的尊严、需要和团结、成本效益。人的尊严指所有居民无论其收入和社会地位如何，都需得到同等的尊重；需要和团结指最需要的人优先得到治疗；成本效益则指在选择不同的治疗方案时，应考虑医疗成本和健康促进作用两个方面。

医疗卫生系统管理采用三级管理模式，分别为国家级、郡级和市级。国家层面卫生和社会事务部及8个相关部门负责整体卫生保健政策和监管；郡级层面负责医疗卫生服务的资金筹集；市级层面则在上级的指导下，开展具体医疗卫生服务。瑞典的《卫生和医疗服务法》规定：瑞典居民可在全国范围内自由就医，医生可在郡范围内自由选择执业医院。

医疗卫生费用由公共财政支出、患者自付、私人医疗保险三部分承担，其中大部分由公共财政支出负担。2016年，瑞典年医疗卫生支出占GDP的10.9%，其中约84%为公共财政支出；16%为患者自付，多用于支付药费和牙科护理；私人医疗保险以补充保险的形式存在，其支出与医疗总支出的占比低于1%。同时，瑞典通过设置自付费用上限，减轻居民就医负担，如专科咨询上限为1100瑞典克朗(约合120美金)，院外药费的上限为2250瑞典克朗(约合246美金，18岁以下人群免费)。

初级卫生保健系统是瑞典政府保障人民健康和医疗的基础，也是满足大多数人对医疗照护、疾病预防和康复需求的系统。瑞典的三级医疗体系包括8个区域医院、65个郡医院和1000个社区卫生服务机构，其中8个区域医院主要负责疑难杂症诊疗、教学与研究。65个郡医院负责普通疾病及精神病的治疗，而1000个社区卫生服务机构则提供社区内居民的初级卫生保健。瑞典的初级卫生保健主要有以下特点：

一是积极发挥护士和社会工作者的作用。瑞典初级保健护士的执业范围与其他国家比较有所扩大，部分护士会诊可代替全科医生咨询，部分注册护士具备处方权，专科护士在对患者的健康评估、健康管理等方面可发挥较大作用。此外，瑞典积极发挥社会工作者的作用。社会工作者根据其教育培养程度和工作经验的不同，分类别承担相应工作。高中毕业后直接成为社会工作者的，常服务于老人院、残疾人活动中心等机构，从事引导、看护等基本工作；大学社工专业毕业的人员可参与社区内人群的心理疏导、社区医疗机构的管理等方面工作；初级社会工作者人数多、适应性强，可满足社区特殊人群的护理需求；高级社会工作者提供全面、专业的服务，负责处理管理、咨询等更为复杂的问题。

二是以公立服务提供方为主，重视健康公平。瑞典大部分初级卫生保健为公立机构，各郡通过政府购买私立服务，对初级卫生保健服务进行补充，并激发公立社区卫生服务机构的竞争意识，在一定程度上发挥市场作用。此外，瑞典长期致力于减少健康差距，关注弱势群体。1982年,瑞典颁布了《卫生和医疗服务法》(The Health and Medical Services Act)，该法案旨在缩小不同收入居民之间的健康差距。2013年成立了健康和社会保健监察局(The Health and Social Care Inspectorate),在地方,针对不同人群所需建立了相应的社区卫生服务机构，如为满足老年人照护需求建立了老年人之家，满足残疾人康复需求建立了残疾人活动中心等。

三是强调初级卫生保健服务提供过程中的政府责任。卫生筹资的主要来源是税收和国家拨款，郡政府和市政府承担为居民提供卫生服务的责任，通常通过总额预付制，或总额预付制与按人头付费相结合的方式，对医疗机构进行支付。国有的瑞典国家药品公司负责全国药品的调配和销售。政府通过高额支付保护计划，降低人群疾病经济负担，提高卫生服务的可及性。近年来由于税收的降低，可用于卫生服务的资金也随之减少，患者更多地接受门诊服务，减少住院服务，治疗轻症患者的床位数持续减少，床位等待时间逐渐增加。

四是信息化程度高。自1998年起，瑞典电子医疗网络初步建立，该系统允许区域内健康服务信息交换，2006年在全国范围内开通电子医疗系统，全国所有初级卫生保健中心和医院都可以通过该系统进行信息交换，患者的检验诊断报告和病历可以直接在网上平台查询，方便了医患交流。政府在进行区域医疗费用投入评价时，也会充分参考电子档案中记录的就诊量和电子处方的质量。医疗机构定期对一类疾病进行回顾性分析，归纳形成科学有效的疾病管理方案。此外，瑞典建立了临床决策支持系统，该系统可以分析瑞典国家处方库中存储的患者电子处方。

美国的医疗卫生服务体制以市场为主导，医疗卫生系统分为社区医院服务和医院服务两大部分。美国的社区卫生服务起源于19世纪末，分为个人卫生服务分系和公共环境卫生服务分系。20世纪60年代的社区卫生服务机构，是基于美国联邦政府干预美国的医疗卫生系统而建立的，其经营性质为私立非营利性医疗服务机构。20世纪80年代末以来，将社区卫生服务机构界定为联邦政府认证的社区卫生服务机构(Federally Qualified Health Center)。目前,美国的社区卫生服务机构包括社区医院(美国医院的主体)、家庭式护理中心、社区卫生服务机构等。

1.家庭医生是美国社区卫生服务的主要力量

美国实行同质化的医学教育措施。美国针对进入社区医院和上级医院的医生，实行相同的医学培养模式。进入社区医院的医生同进入上级医院的医生一样，需要经过4年本科教育、4年医学教育、3~5年住院医生规范化培训，并经过严格考核才能正式进入医院。同质化的医学教育能够保证不同级别的医院在提供基本医疗服务的能力方面达到大致相同的水平。

注重对全科医生的培养。在美国，全科医生执业注册的门槛非常高，美国的家庭医生在取得执业资格并注册成功以后，每6年必须重新注册一次，重新注册的条件非常严苛。如果未及时重新注册，将会被吊销执业资格。注册成功后，也需长期接受继续医学教育，并定期接受考评。

鼓励医学人才到社区医院工作。美国联邦政府和州政府制定了一系列的政策引导医学生到社区医院工作。包括免去医学教育阶段的学费、给予同上级医院医生大致相同的薪酬，为社区医院的医生配偶提供工作机会，为其子女提供支持等各项政策，对医学生具有很大的吸引力，从而为社区医院输送优秀的医学人才。

3.管控式商业健康保险模式引导患者至基层首诊

4.政府调节由医疗市场化带来的不公平问题

责任编辑：亦欣

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