为了落实分级诊疗制度，构建优质高效整合型医疗卫生服务体系，2017年以来，卫生领域开展了以医联体建设和家庭医生签约制度为重点的系统改革。随着改革的深入，各方都认为医联体建设的关键在于利益机制，要建立利益机制就有必要在医疗机构之间形成紧密协作关系。为此，2019年之后，依据《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》和《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知》的政策安排，全国紧密型县域医共体建设工作快速推进。

2020年，在疫情防控形势极端严峻的环境下，国家卫生健康委、国家中医药管理局联合发布《医疗联合体管理办法（试行）》（国卫医发［2020］13号），指出城市医疗集团和县域医共体实施网格化布局管理。2021年，国家卫生健康委发布《关于加强紧密型县域医疗卫生共同体建设监测工作的通知》，联合国家医保局、国家中医药局共同组织开展2020年度县域医共体建设数据填报工作。2021年是国家政策聚焦县域医共体建设，形成实际成效的关键一年，以绩效“指挥棒”在重点领域和关键环节发挥引导作用，深层次推进改革工作。

各地医共体建设试点地区针对重构县域医疗卫生服务体系过程中涉及体制机制转换和利益调整的问题，形成了多种探索模式、路径和政策创新，进入改革创新的“深水区”。

一是以“一把手工程”夯实“责任共同体”，创新县域卫生治理。各地政府对县域医共体的重视程度不断提高，医共体建设的制度化、规范化、精细化水平进一步提高。93.1％（比2019年高3.8个百分点）的试点地区成立党委政府牵头的县域医共体管理委员会，强化了政府领导作用；86.9％（比2019年高6.0个百分点）的试点地区拥有自主决策权，增强成员单位对人、财、物的统筹能力；75.7％（比2019年高8.8个百分点）的试点地区开展针对医共体评价的考核，充分发挥绩效“指挥棒”的作用。各地以“对医共体绩效考核”为促进成效的关键抓手，进一步发挥了政府的“放管服”作用，明确了医共体建设的目标和方向，理顺了医共体相关主体的责权利关系，从而形成“责任共同体”的合力。

二是以人、财、物整合落实“管理共同体”，提高管理效率。各试点地区持续强化医共体的统一管理，进一步建立、完善和规范医共体内部人员、财务和药品等关键环节的管理办法，以组织一体化突破体制束缚的效果显著。75.2％（比2019年高7.4个百分点）的试点地区落实人员统一管理，加大对县域卫生人员的统筹力度；70.6％（比2019年高5.8个百分点）的试点地区落实财务统一管理，提高了管理精细化水平；72.0％（比2019年高5.6个百分点）的试点地区开展了药品统一管理，提高了基本医疗卫生服务的可及性。在拥有内部人事管理自主权的基础上，多地探索人员统筹使用，包括医共体内合理轮岗、上下流转等。

三是以服务同质化措施打造“服务共同体”，为分级诊疗奠定基础。“服务共同体”在上一轮完成度较高的基础上整体继续提升。87.3％的试点地区落实双向转诊的标准和规范，76.5％的试点地区落实信息互联互通，78.4％的地区落实医防融合的体系建设和能力提升内容，“县乡村”医疗服务整体质量进一步提高，形成了医疗卫生能力提升的长效机制。从数据上看医共体的服务协同更多依赖专业协作、牵头医院的资源输出和基层医疗卫生机构的自身基础，能提供双向转诊服务佐证材料的试点地区超过70.0％，但提供医疗质量的同质化佐证材料的试点地区仅占60.0％，“信息互联互通”“促进医防融合”有制度但未落实的试点地区占65.0％，“服务共同体”的落地实施是改革的下一步重点。

四是以医保打包支付激活“利益共同体”，医保协同改革作用显著。实施医保打包、开展利益机制改革的试点地区数量增加，成为医共体建设的“攻坚”项目。2020年，65.4％（比2019年高6.6个百分点）的试点地区出台相应制度并落实了收入统一管理，65.4％（比2019年高3.8个百分点）的试点地区开展了医保统筹管理改革探索。从医共体各分组数据看，实施了收入统一管理和医保管理改革的试点地区各方面表现更佳，医保管理改革与各项工作存在较强的联动和交互作用，且实施医保管理改革与试点区县筹资水平没有相关性，医保协同改革是医共体改革的关键激励机制。在统一收入管理的情况下，各项试点区县提交“分别记账、统一收人”的材料较完整，但“增加基层收费项目”“明确上下转诊的起付线计算方式”“放宽基层基本药物使用”等政策的推进难度仍较大。

2020年，县域医共体建设促进了县域卫生服务体系的高质量发展，不仅加强了“治病救人”，更体现了向“关注健康”的服务模式转变，真正起到了分级诊疗作用。聚焦4个目标，县域优质高效服务体系逐步成型，县域医疗服务利用和效率受疫情影响，其他3个目标取得阶段性成效。

一是县域患者回流改善，就医格局持续好转。试点地区县域内住院人次占78.05％（比2019年高2.48个百分点），县域内就诊率为90.24％（比2019年高5.98个百分点）。与没有建立医共体的区县相比，试点地区不但县域内住院率较高，而且2020年仍然增长，而非医共体试点地区县统外流趋势仍未好转。从特征上看，人口密度较大、筹资金额较多的试点地区呈现疑难重症回流、小病下沉基层的良好格局。从内在动力上看，试点区县建立管理委员会、医保管理改革、对医共体有绩效考核三项措施与县域内业务量增加有较强的相关性。

二是县域患者和资源下沉改善，基层人员待遇提高。医共体试点地区基层患者占比下降的趋势出现整体性逆转。试点地区基层门急诊占比为55.13％（比2019年高2.32个百分点），试点地区县域内基层医疗卫生机构中医药门急诊占比为19.47％（比2019年高3.05个百分点），基层医疗卫生机构慢病患者管理率为76.85％（比2019年高2.24个百分点），同期非紧密型县域医共体和非医共体的基层医疗卫生机构总业务量和中医药服务占比仍呈下降趋势。2020年，牵头医院的资源下沉和帮扶力度加大，许多试点地区即使牵头医院下沉患者减少，基层医疗卫生机构业务量仍在增加，这证明基层医疗卫生机构自我造血功能逐渐恢复，就医格局进一步改善。中医药适宜服务增加与基层医疗卫生机构业务量增加有较强的相关性，鼓励居民选择中医药服务并设计方便快捷的报销制度，可以较快提升医共体的基层医疗卫生机构服务量占比。2020年，基层医疗卫生机构人均收入与牵头医院人均收入的比值为0.81（比2019年提升0.38），县域医共体内基层医疗卫生机构与牵头医院的人均收入差距变小，而非医共体地区的差距仍在增大，这意味着医共体改革为基层医疗卫生机构带来了实际的经济改善。

一是牵头医院能力持续提升。牵头医院出院患者三四级手术的占比从2019年的38.25％提升至2020年的41.71％（高3.46个百分点），牵头医院进一步提高专科能力；2020年国家卫生健康委公布了第二批符合县医院医疗服务能力推荐标准县医院名单，其中医共体试点地区有169个医院进入名单，县级医院能力得到进一步提升。

二是县域基层医疗服务能力得到加强。全国牵头医院帮助基层医疗卫生机构开展新技术、新项目的平均数量从2019年的9.51个提升到2020年的11.38个；2020年，72.3％的试点地区万人口全科医生数量较2019年有所增加，医疗资源覆盖率有所提高。2020年，国家基本公共卫生服务项目实施情况试点得分均值为88.84，有46.7％的试点得分较2019年有所提高。县域医疗服务能力特别是基层医疗服务能力的增强，提高了试点地区基本医疗卫生服务的可及性和公平性。

三是牵头医院人员待遇有所提高。牵头医院人员经费占业务支出的比重从2019年的38.48％提升到2020年的39.67％，其中有55.6％的试点地区牵头医院人员经费得到提升。这表明在公立医院管理体制、医务人员人事薪酬制度、绩效考核体系、医保支付方式改革、价格调整机制等重点环节取得了一定的突破，在一定程度上释放了医院的运行活力。

一是医保基金县域内支出率逐步提升。试点县县域医保基金的“拉回”效应显著。医保基金县域内支出率从2019年的64.76％提升到2020年的65.81％，其中有45.8％的试点地区医保基金县域内支出率得到了提升；2020年，基层医保基金占比为16.49％，与2019年相比变化不大，43.0％的试点地区基层机构医保基金占比有所提升。医共体建设让更多的医保基金支出发生在县域内，也将会使更多的基金流向基层，可以提高医保基金的安全性和使用效率。

二是县域内总住院率下降且实际报销比例提高。医共体试点地区参保人员的年住院率从2019年的24％下降至2020年的15.04％（全国2019年的住院率为19％），试点中仅有17.2％的地区出现了住院率上升的情况，扭转了我国住院率虚高趋势；2020年，县域医共体建设试点地区参保人的实际报销比例提高到61.18％（高于全国卫生健康财务年报55％的水平），不合理住院、小病大治等现象有所缓解，群众费用负担得到减轻。医保基金县域内支出率是随着实际报销比例的提高而提升的，体现了医共体建设提高医疗服务水平及健康管理效果，并且减少医保基金支出，实现医保和群众的双赢。

县域医共体的“一把手工程”“资源纵向整合”“信息互联互通”等特点与疫情防控工作高度契合。2020年，各试点区县以医共体为抓手统筹疫情防控，建立公共卫生管理协调机制，经受了高强度的常态化疫情防控考验，实现了医防结合制度化。2020年，浙江发布的《浙江省突发公共卫生事件应急预案》和《浙江省突发急性呼吸道传染病事件应急预案》明确指出，“由疾控机构向同级医院、县域医共体派驻公共卫生专员，以提高对传染病的前端发现、早期预警和应急反应能力”。

浙江省东阳医共体统一指导制定规范，牵头医院加强技术管理、质量控制，每月开展一次培训学习，要求各哨点卫生院每周组织一次业务学习，使医护人员熟练掌握各项规范流程，为哨点工作打下扎实的基础。山东和云南等省份紧紧围绕治理体系现代化的要求，进一步落实医共体的自主决策权，以县域医共体建设为契机深化县级公立医院改革，以绩效考核为抓手促进医共体发展。县域医共体在县乡村基层组织治理中具有独特优势，利用医共体政策转承县域卫生治理、整合县域卫生资源，建立横向到边、纵向到底的网格化疫情防控工作机制。

由党委政府主导成立的医共体管理委员会成为各方面利益和需求的协商平台，将县域医疗卫生重构中面临的管理体制、服务体系改革事项通过正式的工作机制推动解决，彻底改变了原来多头管理的局面。大批试点地区启动了医保制度与医共体建设衔接改革的尝试。

浙江省、山东省、广东省等普遍推动医保报销制度与医共体相结合，通过提高基层医疗卫生机构医保支付比例、医共体内住院合并起付线等策略，引导群众有序就诊。开展医保“总额预付”改革的试点地区数量进一步增加，并开始探索在医共体下医保基金管理模式创新。

江苏省镇江市将医共体绩效考核结果作为安排财政补助资金、医保结算、院长薪酬、院长任免、医院绩效工资总量的重要依据。安徽省濉溪县和宣城市等地通过建立医共体共管账户，加强紧密型县域医共体医保基金拨付管理，确保医共体医保基金合理、合法使用；金寨县结合本地实际，探索创新派驻县域医共体“医保基金监管特派员”制度，明确其在政策宣传、基金监管、问题收集和医疗服务等方面的工作职责。

云南省云县建立了医共体的药事工作机制，通过形成新的“医共体用药目录”，解决了过去县域内服务衔接的关键“卡点”问题，为逐步推动药品配送管理、合理用药、成本控制等奠定了科学化管理基础。

浙江省瑞安市通过党委政府主要领导牵头总抓，高位推进医共体中“三医联动”统筹改革，将“治药”主动权交给医共体，建立医疗机构总账号作为唯一采购账户，实行药品耗材统一采购、配送、预结算。

在推进“乡聘村用”管理方面，贵州省将全省已获得乡村医生执业资格的村卫生室医务工作人员纳入县域医共体编制，并改善和提升乡村医生居住条件，探索为全省乡村已获得执业资格并纳入县域医共体编制的在岗医务人员在县城提供“岗位性住房”。

在利用编制支持资源下沉方面，青海省在基层探索“一类保障、二类管理”改革。2020年统筹盘活编制资源，跨层级、跨地域调剂183个事业编制安排到省级公立医院，长期支援青南地区，受援医院门急诊、住院和手术人次较上年分别增加9％、10％和20％，服务能力明显增强。实现市（州）、县级公立医院远程诊疗全覆盖，373个基层医疗卫生机构开展远程会诊，偏远地区群众看病远的难题得到明显缓解。在以利益机制促进医共体整合方面，浙江台州市路桥区通过薪酬制度改革实现资源整合、管理聚合、医防融合，推动医共体建设走深走实。医共体内以“积分制”标准来评价医务人员工作数量和质量，充分体现公益性导向及医务人员的价值输出。

大部分试点地区都把绩效评价改革作为医共体建设的核心环节。例如，浙江省兰溪市人民医院医共体将改革目标内化为内部绩效制度，医共体补偿机制绩效考核、医共体绩效评价、医共体基本服务项目标准工作当量评价等三个方面形成了一个绩效评价的综合系统，形成了院区、院长、员工三个层面的绩效评价机制，逐层压实工作。内外部绩效协同从理念、方法、行为等方面呈现渐趋相融态势，使绩效评价改革形成的激励性内生动力逐渐转化为引导卫生健康服务高质量发展的原动力。

县域医共体建设在取得积极进展的同时，依然面临不少亟须解决的问题，主要表现在以下方面。

县域医共体建设试点地区牵头医院的医疗服务收入占医疗总收入的比重从2019年的36.98％下降到2020年的33.24％，基层医疗卫生机构的医疗服务收入占医疗总收入的比重从2019年的35.54％下降到2020年的29.26％。一方面县域和基层的服务量增加、分级诊疗好转，另一方面医疗服务性收入占比下降，这说明医疗服务价格补偿相对滞后。

药品和检查化验仍是县域各类医疗卫生机构收入的主要来源，也说明牵头医院在患者回流和患者下沉的过程中没有获得相应的价格补偿，以鼓励其继续实施有利于群众利益的改革行为。服务体系“腾空间、调结构”的总体转型，除了需要专科能力的提升，还需要医疗服务价格调整等外部政策的支持。

分析各试点地区上报县域医共体建设实施方案，结合典型地区调研发现，各试点县的改革目标往往简单照搬国家文件内容，导致后期监测与评价困难。

医共体是整合型优质高效服务体系在县域的实现途径，利益共享机制的本质是县级医院综合改革的持续深化，虽然涉及面广，难度大，但有其内在逻辑：创新县域治理结构是减小体制阻力形成持续共享的治理机制，医保管理制度改革是构建愿意共享的动力机制，纵向服务协同是形成能够共享的能力机制，政府投入监管是强化主动共享的压力机制。因此，本报告提出以下建议。

一是县域医共体在党委层面加强基层医疗卫生机构决策权。试点地区应因地制宜，不断调整和完善治理框架，确立医共体党建组织架构，医共体党委应吸纳基层医疗卫生机构党组织负责人，并由其担任党委委员，加强基层医疗卫生机构决策权。

二是推进医共体医保基金总额预算绩效管理。科学合理地选择一些具有指导性和引领性的综合指标，逐步建立可考核、易评价的县域医共体医保基金总额预算绩效管理体系，使医保基金用出成绩、管出效益，推动县域医共体医保基金总额预算绩效管理可持续发展。

三是建立医疗服务价格动态调整机制。在腾出调价空间的基础上，积极推进医疗服务价格动态调整，进一步优化县域内牵头医院和基层医疗卫生机构的收支结构，逐步提高医疗技术服务收入占比，不断理顺医疗服务比价关系。

四是细化医共体成员单位功能定位及分配机制。完善县域医共体牵头医院和成员单位的功能定位和责任分工，建立责任共担和利益分配机制，推进基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医模式。

五是落实医共体内部薪酬分配自主权。鼓励各地尝试探索有利于医共体发展的薪酬模式，落实内部统筹使用分配自主权，在核定的薪酬总量内，医共体拥有完全的内部分配自主权，可打通乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、县级公立医院等不同医疗主体进行统筹分配。

六是创新医共体财政保障与监测评价机制。由于医共体建设需要多部门协作、分类管理并给予一定的时间不断完善和细化政策才能完成，本报告建议政府与医共体管理团队签订多年度目标与实现路径绩效管理合同，目标长短结合、改革分步实施、结果与财政投人机制挂钩。

责任编辑：亦欣

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