近日，被戏称为“宇宙最大医院”的郑大一附院公布了《2021年度郑州大学第一附属医院决算公开文件》。文件显示，该院去年收入合计大约218.78亿元。该新闻在公开互联网引发接近一边倒的负面舆论。一些网民认为“喝的都是人血啊”，甚至有自媒体起了耸人听闻的标题《门庭如市：看到年入200多亿的郑大一附院，网友们是该笑还是该哭》。在各方压力之下，郑大一附院的上述决算文件原文不得不删除。

作为大健康领域的政策科学平台，“健康国策”素来主张“专业至上”提供“整体解决方案”。为此，我们必须跳出情绪化攻击、运动式投入，冷静剖析特大型公立医院“财报”数据及其制度性原因，还患者健康以保障，还医院声誉以清白，还财政投入以信心——

议题1：医院收入多就是“喝人血”吗？

回答1：从社会环境层面看，医院财务数据披露存在诸多舆情风险：

实际上，当人口大省叠加省内大院，单体医院的创收远高于全国其他省份，并不稀奇。2021年，河南常住人口9883万人，逼近1亿人大关，仅次于广东省、山东省。郑大一附院作为河南省最大规模医院，在全面接管河南省立医院之后，形成“一院四区”（河医院区、郑东院区、惠济院区、航空港院区）格局，床位数高达1.2万张，在本省医疗服务业的集中度可能是全国首位。

那么，为何近期网络舆论会揪着医院不放呢？

从社会环境看，近日，笔者受邀给一个国家继续教育学分项目授课时，听到一位导师向来自全国各地的医务工作者提醒：开展医院宣传、健康科普时，一定不要说“医院创收多少钱”，而要说“治好多少病人”。的确，当下社会舆论存在以下新动向：

• 巨大的经济下行压力引发社会集体情绪压抑，仇富、仇官情绪抬头。很不巧，公立医院既是“半官方”的财政出资的事业单位，又是在其他服务业缩水时还能保持较快增长的行业，难免让人眼红。此外，近年来社会意识形态光谱中的民粹主义蔓延，正在普遍对抗精英主义。医学共同体内部展现出的职业尊荣，一旦外溢到公共舆论场，可能会被视为高收入/高学历阶层对平民阶层的傲慢与压迫。2020年以来，无论是深圳某医院拉横幅庆祝手术台数创新高，还是本次郑大一附院依法信息披露被自媒体炒作，只要被当做“炫富”和“显贵”的靶子，就会被集中火力打穿；

• 今年以来，随着“医疗”“养老”被中央纪委全会列为重点整治行业，无论是各级卫健委还是各地医院，一批官员、院长、医生因涉嫌职务滥用、商业贿赂、欺诈骗保被严厉打击。2020年抗击新冠疫情以来，医疗机构、医务工作者社会声誉一度空前高涨，如今因医疗反腐潮下滑到常态（基于人性基本面），甚至未来可能低于社会服务业的平均线。在此大背景下，“医师贪腐形象”“医疗收入原罪论”可能沉渣泛起。2020年，一封名为《实名举报郑州大学第一附院呼吸二科主任**（编者隐去）严重违法犯罪》的实名举报信，就指控该名专家“大肆受贿”“巨额财产来源不明”。实际上，郑大一附院即便收入完全合法合规，也容易被公众建立上述负面关联。

• 在理想状态下，公立医院专注于治病救人，患者自费、医保资金和财政资金则按效果付费，买卖双方各得其所，没有怨言。不过，我国百姓的“看病难，看病贵”问题尚未根本性解决，部分领域药品、耗材价格虚高，部分医疗机构还存在滥用药物、过度治疗、乱收费等行为。比如：近期，四川某地医院此前举行内部的营销方案分享会，其中一张PPT提到“怎么让病人长期留下来”“怎么让病人给我们排队交钱”，同样引发舆论轩然大波，最终当地卫健委介入调查。因此，郑大一附院无论是否存在不合理医疗问题，是否需要为医改难题背锅，作为“宇宙第一大医院”，都可能枪打出头鸟，被当做出气口。

议题2：郑大一附院成为“宇宙最大医院”，究竟有没有“原罪”？

回答2：郑大一附院的运营困境和负面形象，归根到底，不仅是医疗管理的技术问题，还是国家医改的政策问题：

第一点就是部分公立医院的无序扩张。三级公立医院（大型公立医院）一旦无序扩张，将严重虹吸基层医疗卫生机构的患者资源、医师资源，明显降低基层医疗卫生机构的收入水平、诊疗能力，最终导致患者的异地就医行为大增，进一步说，不仅可能因基层医疗误诊、大医院排长队而耽误最佳诊断治疗时机，在不考虑过度医疗的情况下还可能大幅增加患者的差旅费用、住院费用。

在省一级，郑大一附院把虹吸市级医院资源摆到台面上，今年5月，河南省多家医院近40名医护人员集体跳槽到郑大一附院，包括高级职称专家、主治医师、麻醉医师、护理人员。省级大医院“挖墙脚”地市级医院整个科室、医生团队的背后是，郑大一附院一方面希望通过提高病例组合指数（CMI值），获得按疾病诊断相关分组（DRG）的更多医保付费；另一方面，希望通过填补器官移植等专科能力短板，在官方的公立医院绩效考核（“国考”）、学界的“中国医院科技量值（STEM）”实现排名持续上升。

随着单家医院通过“多院区发展”“收编医师团队”等方式大幅扩张，表面上总产出创新高，但单位产出却并不理想。“亩产论英雄”在农业已是古训，讲求“坪效”也是零售服务业常识，在医疗服务业，许多大型公立医院却相当不重视单位产出，盲目扩张，贪大求全。

2021年，根据郑大一附院的《收入决算表》，包括（但不限于）诊疗服务（对应诊疗床位）、科研服务（对应科研床位）等在内的总收入合计大约218.78亿元，以总计大约1.2万张床位计算，单张床位收入大约为182.32万元（鉴于部分收入来自财政补助，与医院运营效率无关，实际的单位床位产出低于该数字）。有政策专家对比过，在考虑不同地区的物价水平（物耗、人力消耗）的前提下，郑大一附院的单位床位产出仍然远低于北京、上海等国内一流的三甲医院。

不止是郑大一附院。2020年新冠疫情暴发以来，随着国家下达了数百亿规模的公共卫生应急改造预算，一些地区在兴建传染病医学中心、院区、楼栋、科室等正当投入之外，也借机盲目扩张综合性院区、常规诊疗床位。以新冠疫情最先暴发的湖北武汉为例，湖北省医改办原副主任阮小明就披露，中部某省会城市就在远郊县一口气兴建了4个医院院区，但由于严重脱离医疗卫生资源规划布局，门可罗雀，几无收入，导致省属大医院均不愿意接盘。

新冠疫情大流行长期持续更是加剧了公立医院的亏损。2022年起，随着新冠病毒不断出现变种，鉴于疫情的高度不确定性，医疗机构无法提前规划其专科建设的投入产出，无法说服银行进一步扩大贷款支持。与此同时，防疫设施改造和物资购买成本、防疫医护人力成本同步上升。因此，不排除有个别医疗机构出现资金严重断流，面临倒闭和重整的危险。

为此，笔者曾撰文建议（点击本链接，可延伸阅读），当前，一些公立医院仍盲目追求多院区发展，大举购进高档医疗设备，如果对医疗服务行业、医药健康产业缺乏深入研究，就可能造成新的负债。因此，还得要落实国务院提出的公立医院高质量发展要求，实现从规模扩张向提质增效转变。

议题3：要想让大型公立医院不需要过度逐利，到底该怎么做？

回答3：郑大一附院的运营困境和负面形象，还源于财政投入严重不足。无论是英国和传统的英联邦国家/地区财政主导的医疗体系，还是德国、新加坡由社会保障主导的医疗体系，又或者是美国由商业保险主导的医疗体系，世界主要国家的医疗体系发展沿革启示我们，多元的筹资来源、足额的费用补偿、正向的经济激励，都是推动医疗体系维持公益性不可或缺的保证。

当前，深化医改对公立医院的收入结构实施“一升一降”策略，即降低药品耗材收入占比、提高医疗服务收入占比，然而，各级卫健委、医保局对集采省下来的医保资金要否完全平移到医疗服务存在分歧。在此背景下，医疗服务价格调价“远水救不了近火”，因而，短期内，各方期待由地方政府做好对公立医院药品耗材“阳光收入”和“灰色收入”大幅降低后的补偿。

郑大一附院“财报”数据显示，光从诊疗收入项目看，2021年的事业收入虽然高达186.06亿元，但年度总支出更是高达208.34亿元，如果没有实际发生的财政拨款收入（9.79亿元）、其他收入（22.92亿元），该医院其实是收不抵支的。就算算上上述两块收入的“驰援”，郑大一附院的收支结余也只有10.44亿元。

在此基础上，财政拨款对于防止公立医院的当期亏损，起到“关键少数”的作用。实际上，郑大一附院的财政拨款收入占比仅为4.48%，与之相比，事业收入占比85.05%，其他收入占比10.48%。也就是说，当代表党和政府意志的财政拨款投入占比下降到不到半成，注定对公立医院回归公益性的利益动机，影响相当有限。

在口径更大的政府卫生支出，全国状况同样不容乐观。笔者此前曾撰写评论写道（点击本链接，可延伸阅读），要高度警惕卫生领域财政投入断崖式下滑。12日，国家卫健委公布了《2021年我国卫生健康事业发展统计公报》：全国卫生总费用占GDP的比例从7.1%下降到6.5%，政府卫生支出占比从30.4%下降到27.4%。

多位卫生系统官员、公立医院管理者披露，在深化医改取消公立医院的药品加成之后，公立医院形成的亏损被要求由六个渠道补偿——遗憾的是，许多地方都没有将中央部署落实到位。以上补偿渠道包括：政府投入重点是基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补偿、对公立医院承担的公共卫生服务任务给予专项补助。

新冠疫情以来，政府对公立医疗特别是基层医疗卫生机构新增投入也补偿不到位。笔者在福建调研期间，当地乡镇卫生院院长就吐槽，既要出人（参与核酸采样、“敲门行动”），又要出物（核酸采样场地、下乡防疫车辆、卫生院门口岗亭），还要出钱（核酸检测试剂盒的差额补贴）。这位院长感叹，当地政府叫不动民营医院和社工志愿者，就觉得公立医疗从业人员好使，但抗疫津贴补贴也发放不到位。

上述数据不禁让笔者产生隐忧：2020年，国家发行了1万亿元抗疫特别国债，全部转给地方财政，主要用于公共卫生等基础设施建设和抗疫相关支出。然而，这种“高投入”模式显然不可持续。今年，随着经济下行压力持续加大，要防止地方政府削减不赚钱的民生支出，进而引发公立医院大规模现金断流，甚至基本医疗服务的网底被洞穿，“15分钟医疗圈”形同虚设。

另外，在财政投入不足的情况下，不要说郑大一附院在虹吸全省医疗资源，连一县之内，在紧密型县域医疗卫生共同体（县域医共体）架构下，由于相关制度有待完善，牵头的县级医院也在侵占更为基层的乡镇、村级基层医疗卫生机构的业务。针对国家紧密型县域医共体建设试点的结合监测评价数据显示（点击本链接，可延伸阅读），2020年，医保基金县域内支出率上升1.05个百分点，但县域内基层医疗卫生机构医保基金占比反而下降0.12个百分点。

议题4：如果要让中央、地方财政稳定且科学地投入公立医疗机构，我们还需要做出哪些努力？

回答4：郑大一附院所在的河南省位于中部地区，其财政收入来源于两部分，一部分是本地财源，另一部分是中央政府转移支付。一个突出的问题是，中部地区处于“夹心层”面临更为突出的“中部塌陷”问题，论自主经济实力不如东部特别是沿海地区，论中央扶持力度比不上西部和深度贫困地区。据国家卫健委课题组研究（点击本链接，可延伸阅读），在人均政府卫生投入水平方面，中部地区始终低于东部、西部地区，且差距越来越大。对此，应完善政府间的转移支付制度，政府在确定卫生投入水平时，需充分考虑常住人口数、人口密度、患病率以及经济发展水平等因素，适当解决中部地区投入不足的问题。

2022年7月，国家卫健委最新数据显示，受疫情影响，全国公立医院的亏损面明显扩大——2020年，全国20个省份的医疗盈余为负，占比62.5%，较2019年增加56.25个百分点。2022年，国务院《政府工作报告》要求：“继续帮扶因疫情遇困的医疗机构。”对此，医疗界关于扩大中央、地方财政投入，强化公立医院亏损治理的呼声极为强烈。在中央地方财政责任分配方面，财政部历史数据显示，2016- 2018年，中央财政支出比例持续保持在28%左右，地方财政支出保持在72%左右，2019-2020年，中央财政支出占比均首次超过30%。

然而，扩大财政投入没赶上好时候。新冠疫情及其封控措施，正在给地方经济增长及其财政收入带来严重负面影响，进而对以地方财政为主的投入格局带来冲击。2022年上半年，中国大陆31个省份均处于罕见的财政赤字（当期收不抵支）状态，赤字总金额高达约为5.5万亿元。其中，除上海外，其他30个省份的财政赤字均高于100亿元。

当前，公立医院亏损包括补偿政策不到位、疫情“两升两降”、战略方向偏离、内部管理不善等复杂原因。因此，一味将公立医院亏损归咎于财政补偿不到位，既不公平公正，也有推卸公立医院战略转型、优化管理的责任之嫌。

财政投入数量不合理，财政部财政科学研究院课题组研究指出（点击本链接，可延伸阅读），卫生财政支出的结构仍有较大的优化空间，卫生财政投入重医轻防、重医院轻基层、重西医轻中医的现象仍未得到根本扭转，医院超规划发展、基层和专业公共卫生服务机构弱化现象仍比较普遍。

为构建卫生财政投入的长效机制，让卫生财政投入结构和幅度符合国家战略与政策方向，笔者建议，医疗卫生领域的财政投入要从“数量导向”转向“质量导向”。

一方面，卫生财政投入要摆脱“规模崇拜”。长期以来，部分财政资金下达给公立医院的基础设施项目、医院等级评审与床位数挂钩，在这一“指挥棒”的激励之下，公立医院为了获得更多财政补助、更高的医院等级和诊疗权限，不惜扩张病床床位。国家卫健委有关智库专家研究显示，我国公立医院的资源配置效率不高。2013-2018年，800张以上床位的单体医院数量由1212家增长到1874家，占医院总数的比例从4.9%上升到5.68%，但年均增长速度较2009-2013年明显放慢，增速从19.82%降至9.11%。然而，超大规模的医院增长迅速，呈现单体扩张与“一院多区”、辐射带动等模式。

2021年，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，提出“三个转变”，即：力争通过5年努力，公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素。上述财政部财政科学研究院课题组也呼吁，财政部门要提前介入卫生服务体系规划的调整，严格控制大型公立医院超规划和超规模发展。

另一方面，财政投入要尽可能地与结果性指标乃至居民健康效果挂钩。笔者曾经撰文指出（点击本链接，可延伸阅读），效果付费早已是服务业的常识。同属于生活性服务业，美容美发业对发型匹配度、顾客满意度负责；家电维修业对冰箱、空调、洗衣机等家电重新恢复功能负责。然而，在医疗服务业，按治疗效果（疗效）付费却成为一种奢望，甚至被医疗管理者、一线医务人员排斥。随着国家医保局在口腔种植医疗领域价格专项治理工作中，对口腔医疗服务定价引入按疗效付费要素，财政资金对医疗服务、公共卫生服务的支付，完全可以借鉴。

实际上，浙江等部分省份财政厅在对家庭医生签约服务进行付费过程中，已经从传统的按人头付费（对服务数量付费），新增对城乡居民的电子健康档案真实性、完整性进行监测评价（对服务质量付费），未来，可以选取部分地区，探索将单病种的治疗效果（N年生存率）、人群健康效果（有效管理率、发病率）跟财政投入增量挂钩，从而实现医疗服务的优胜劣汰。

责任编辑：亦欣

免责声明：仅用学习和交流，并不用于商业用途。图文著作权归原作者所有，在此向原作者表示感谢。除非无法确认，本网都会注明作者及来源。如有版权异义请及时告知。