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小心DRG分组产生极大变异！

作者：钱庆文
来源：健康界
发布时间：2022-09-26 13:54

小心DRG分组产生极大变异！

【概要描述】第二届国务院医改领导小组专家咨询委员会委员、清华大学医院管理研究院教授钱庆文认为，病案首页对DRG分组基本上有三个影响：

作者：钱庆文
来源：健康界
发布时间：2022-09-26 13:54

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第二届国务院医改领导小组专家咨询委员会委员、清华大学医院管理研究院教授钱庆文认为，病案首页对DRG分组基本上有三个影响：

1、如果病案首页没有合理可靠的质量控制，那么DRG的分组就会产生极大的变异。

质量控制是否合理可靠，取决于DRG分组过程中依据的分组变项是否精确可靠。因此，DRG分组的精确性和可靠性，与病案首页的质量息息相关。

（注：我国的DIP系统之所以分组，是因为部分医院的病案首页数据还是值得怀疑的，所以才从现有资料整理出DIP。其他国家并没有DIP。）

2、病案的首页不仅必须精准，而且必须完整。

精准性涉及病案首页的效度，而完整性与病案首页的信度有关。国际疾病分类编码在理论上有很高的信度和效度，但是在实际应用时，却常常因为一些分类而造成误用。

诊断和症状的误用就是最好的例子。并不是所有医务人员都能对两者进行精确的区分，因此有些国家在进行DRG分组前，必须整合这些分类变项，务必使编码的质量达到一定水准，否则 DRG在分组时就可能产生极大的变异。

3、美国DRG的分组中包含了医疗费用和住院日两个因变项，最主要的原因是从医疗费用和住院日的交叉分析中，可以看出病案首页的准确性与可靠性。

因此，起初在美国DRG支付中，国家卫生财政管理局（HCFA）会同时提供每个DRG分组的医疗费用和平均住院日的中位数，供医院参考。除了可以确保病案首页的准确性外，也可以用来交叉检视每年分组的变化。建议我国CHS-DRG的版本也应包含此类问题的修正。

从DRG的管理来看，如何改进病案首页的质量是其分组精确与否的关键。为此，很多国家在实施DRG前都会大力推广疾病分类师认证，这样做除了可以确保病案首页的质量外，也可以为未来DRG持续不断地分组做好准备。

DRG的管理从病案首页开始

初版DRG分组主要是依循六个变项及住院医疗费用经过分类所产生的结果。因此，有必要对这六个变项进行深入研究。起初DRG分组所依据的六个分类变项具体如下：

1、性别：

DRG在分组时之所以将性别纳入六个变项，一方面是由于过去相关研究显示，女性较男性使用医疗资源更多；另一方面，DRG是性别敏感的，即有些住院项目为女性专有，比如生产。

2、年龄：

美国DRG 以「0~17 岁」和「18岁及18岁以上」来划分儿科和非儿科。相对成年人而言，未成年人使用医疗资源的量和质均有所不同，分组时需考虑年龄因素。（注：目前MSDRG已不用「0~17岁」和「18岁及18岁以上」来分组了。）

3、主诊断：

主诊断即主要就医原因，以 ICD 编码作为分组依据。起初，ICD编码的开发是为了用于公共卫生统计，在临床上并不适用。

后来，美国将 ICD-9 编码改为 ICD-9-CM 编码，其中 CM 指临床修正，即对ICD编码进行局部修正，使其更能反映临床上的适切性。2017年前，美国HCFA「政策上」最原始的DRG分组一直采用的是ICD- 9-CM编码。

ICD 编码中还包含了手术、治疗、康复和检查等处置码，由于处置方式日新月异，过去采用的ICD-9-CM编码经过了20年的发展已不再适用。2017年，美国政府正式全面推行ICD-10-CM/PCS作为DRG分组的基础。

4、有无手术：

有无手术是初始美国DRG分组中一个非常重要的依据，因为手术会用到非常昂贵的器械和材料，也会用到折旧很高的手术室设备，更会在每一台手术前、中、后用到大量的医疗专业人力，如麻醉师、麻醉护士等去照护患者。

不论是哪一种手术，只要是手术，住院医疗费用就会比较高。

5、有无合并症和并发症：

合并症指在照护患者时，患者身上除了主要就医疾病，还带有非主要就医疾病，最常见的是一些慢性疾病，如糖尿病、高血压、高脂血症等；当然也有急性疾病，如多发性创伤。并发症指在治疗患者的过程中衍生出新的疾病。

合并症无法避免，而并发症可能是由于医疗过失或疏忽造成的，因此有可能避免。合并症和并发症都可能增加住院医疗费用，被视为影响DRG分组的结果。

由于这两类疾病对最终医疗照护费用的影响颇大，在美国DRG分组时，将合并症/并发症分为主要合并症/并发症（Major C/C）和合并症/并发症（C/C）两类。

但是越来越多的研究显示，医疗保险公司不该支付并发症的费用，因为并发症发生的主要原因之一可能是照护不周，这样的情况所产生的费用怎么可以交给医疗保险来支付？

6、出院状况：

出院状况（转归）也是影响DRG分组的一个重要变项，主要原因是出院状况受很多环境因素的影响。有些国家可能出现患者潜逃的情况，有些国家甚至出现病危自动出院（Against Advice Discharge, AAD）的情形。

患者是治愈出院，还是尚未治愈但转门诊治疗、转运或因其他原因出院（不正常的终止住院），对医疗费用的影响很大。

值得注意的是，全世界20多个国家各有各的DRG制度，DRG只是一个统称，但不管如何分组，基本上都离不开上述分组逻辑。

责任编辑：亦欣

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