医保DRG支付与医院绩效管理将形成怎样的关系？是否会引导医生为了提高收入，故意套高疾病诊断编码或推诿重症患者？钱庆文教授回答：「DRG考核不能超过医生绩效的30%」，一句话就解决了我的问题。——清华大学医院管理研究院教授杨燕绥

就在DRG制度实施满五年后，1988年，美国政府研究发现DRG制度的实施对美国医院的影响基本如下：

1.医院规模（急性病床）大幅缩减：

在很多农村地区，自DRG制度实施后，医院的占床率（OR）普遍滑落至50%以下。过低的占床率，导致医院必须缩减急性病床规模，以节省成本。

许多医院甚至不得不转型、关门。就连在城市/大都会地区的大型医院都在持续缩减规模，以提升医院效率。

2.医院门诊服务大规模扩张：

过去，美国医院的主要服务是住院和急重症医疗服务。门诊医疗服务基本上以附属或教学为出发点来展开，有些医院甚至只有特殊门诊。

但在DRG制度实施后，许多医院原本管理上并不重视的门诊（甚至门诊手术）突然活跃起来。此外，DRG制度的实施让住院日得到有效控制。有了多余的场所、设施，医院就开始将这些资源「租」给医师，门诊医疗服务的规模也因此逐渐扩张。一些医院和医师集团开始合作，承包医院的科室（如洗肾）就是最好的例子。

3.医院新科技的引进速度减缓：

由于大部分新科技产品非常昂贵，在 DRG 制度实施后，为了降低成本，除非有成本效果分析（CEA）证据，否则科技引进的速度通常会变慢。

此外，许多新科技的引进需要引进人才配合，但在DRG制度实施后，由于培训成本昂贵，对于人才的培训幅度也因此开始变慢，学习曲线直接或间接减缓了医院新科技的引进速度。

4.医院新管理技术的引进速度加快：

在实施DRG制度前，许多医院的管理基本上只是处理一般性事务。当时，医院管理又称「医院行政」。在DRG实施后，许多医院发现，如果再不重视现代化管理，尤其是管理技术的引进，医院未来的生存和发展都会成为问题。

后DRG时代，这四个问题医院必须关注

DRG实施后，会产生什么样的后果？各个国家的DRG制度不同，产生的结果也因国家而异。清华大学医院管理研究院教授钱庆文对此有深刻分析：

在美国，DRG制度是配合老人医疗保险（Medicare）及贫民医疗补助（Medicaid）的住院支付制度而产生的。之所以这么设计，是因为美国医疗制度是相对开放式架构，医师与医院之间多为合伙制度，医疗保险公司会将医院费和医师费分开支付，二者无须拆账。

而在大部分亚洲国家（含我国），医疗制度是相对闭锁式架构，医师和医院之间并非合伙关系，而是聘雇关系。换句话说，医师是医院的雇员，医师费包含在医院费中，在管理DRG制度时，医师费必须从医院收入中拆出。因此，DRG制度政策在我国的医院管理上必须关注以下四个议题：

医院的医疗制度是偏向「开放式」还是「闭锁式」？

开放式和闭锁式，并非绝对开放或绝对闭锁。换言之，开放式国家也会有闭锁式制度。例如，美国是一个相对开放式医疗体制的国家，但仍存在优先医疗服务组织 （Preferred Provider Organization, PPO）或闭锁式健康维护组织（Closed or Staffed Health Maintenance Organizations）这样的闭锁式机构。

在美国，医院费是通过DRG制度支付的，医师费则是依据基于资源耗用的相对价值尺度（RBRVS）来给付的。

而在我国，由于大部分医师均为医院雇员，DRG/DIP给付中就包含了医师费。医院绩效制度必须通过一定的拆账方法，将支付给医师的技术费从保险支付中拆出，才会有激励的效果。

医院的医疗收入是否采用总额预付方式（Global Budget）？

「总额预付」指一个国家或地区的年度医疗费用总额是已知的定额，每多提供一次医疗服务，原本一定会造成医疗保障局向医院支付的费用的增加。由于费用增加（上涨），该地区医疗保障局支付费用总数必须符合这个总额，医疗费用就不是以「元」为单位去支付，通常是用「分」或「点」值来支付。

当住院数量越来越多时，每一分值的货币价值会越来越小。一旦医院采用总额预付方式，当医院提供服务的数量越来越多时，DRG制度带来的收入可能越来越小。

DRG制度是否有内部审查机制？

从观念上看，DRG制度还是一种论项目计酬（FFS）支付机制，「量」才是关键。为了降低不合理的住院费用，DRG制度必须有内部审查机制，而不是将审查委外（第三方）处理。由于「骨子里」DRG 制度还是有类似「论项目计酬」追求数量的精神，但是保险审查却需要以「内化」的方式为之，否则医院应对DRG制度实施的战略就会收效甚微。

美国在实施DRG制度后，发现有些医院为了生存而采取了两种策略：一种策略是DRG向上编码，在这种管理方式下，许多不属于主诊断的住院服务，被加上了很多并发症或合并症的ICD诊断码，甚至其他不相干的诊断码，使住院变得异常严重；

另一种策略是DRG欺诈，即将属于某DRG的编码编成其他DRG的编码以「套利」（不同DRG分组金额间的差异）。医疗保障局是否有能力将这样的错误从请款数据中分离出来？这关系着DRG制度和医院管理的成败。

医院科研发展的前景是否受到影响？

DRG制度实施后，许多医院对教学及科研经费进行了大幅度裁减，同时，由于DRG制度不鼓励大量资本支出（投资），一些医院降低了资本投资，导致医院折旧费用大幅减少。这样的政策也使医院减少了通过大量资本投资来增加服务，阻碍了医院科研的发展。