解放军总医院门诊信息化建设从2005年下半年开始到现在经历了15年的发展和完善，目前拥有比较完整的信息系统支撑。患者从挂号开始，一直到分诊、候诊、就医、交费、抽血、做检查/检验以及取药等所有环节都有信息化支撑，各就医环节产生的信息都实现了数字化采集、存储、管理、传输、重现与共享。

　　虽然信息技术在优化门诊就医流程中发挥了重要作用，但是仍然存在一些问题值得探讨。患者的就医流程在各个医院不尽相同，运营模式和信息系统的处理方式也不相同。

　　因此，大多数医院都会结合自己的实际情况制定适合自己的就医流程、管理模式和信息处理方式。下面将重点讨论在信息化支撑条件下实施预约挂号、诊间扣费、预先摆药、医嘱无纸化和影像胶片打印等就医流程遇到的问题。

　　01预约挂号

　　按照就医流程，解放军总医院就医患者首先必须挂号，而挂号又需要建立主索引，即患者首次就诊，信息系统要为其创建一条主索引记录。目前主索引数据量已经突破1 000万条记录， 仅2019年第四季度就新增85 117条记录，日平均增加946条，主索引年增长量约34万条记录。

　　随着主索引表的快速增长，系统效率可能逐渐降低，因为HIS系统中主索引表是访问频率最高的基础数据表之一，且其数据需要长期在线保存，数据量越大访问效率越低，因此主索引表数据应该加以严格控制。

　　微信公众号预约挂号创建主索引记录有两种方法。

　　方法一：直接往主索引表中插入一条记录。优点：患者到医院看病时不需要在自助挂号机上报到，简化流程。缺点：主索引中可能产生垃圾数据。据统计：首次就诊通过微信公众号预约挂号后又主动退号的患者比例大约为23 %，即通过微信公众号新增主索引记录，如果患者退号后再不到医院就诊，可能存在最高达23%的废数据量。

　　方法二：首先为患者创建一条临时主索引记录，患者到医院看病报到时才真正在主索引表中产生一条新记录。优点：不会产生废数据。缺点：患者到医院看病时需要在自助挂号机上走报到流程。

　　02诊间扣费

　　诊间扣费作为优化诊疗流程、提升患者服务满意度的重要措施之一，具有如下优点：诊间扣费可以省去患者到窗口排队交费时间，但同时也存在如下缺点：

　　①耽误医生时间。因为医生要花精力和时间处理扣费事务，这对于医疗资源本来就非常稀缺的我国，会浪费医生资源;

　　②增加医生工作量。因为扣费并非医生职责，诊间扣费不仅增加医生工作量，还会影响医生情绪;

　　③增加退费现象。据统计,医院2018年的处方、检验、检查项目的平均执行率分别是90%、84.5%、70%左右。

　　尤其检查项目，如果实现诊间扣费,可能存在高达30%的退费率。另外,患者到医院看病与其他场所消费有所不同，因为患者在医院属于“被动”消费，即不可控消费，预先不知道会消费多少，而其他场所消费是主动消费，即可控消费。目前多数医院诊间交费采用预交金模式，即在就诊卡或账户上预先充值，才能开展诊间扣费，如果患者卡里或账户金额不足，也无法完成诊间扣费。

　　因此，无论大型医院还是中小型医院，只要医院提供足够方便的交费手段，例如：自助机交费或在微信公众号自助交费，即可节约患者在医院的就诊时间、减少排队现象，并非一定要在诊间扣费。目前医院门诊提供自助机、微信和窗口等多种交费方式。

　　03预先摆药

　　对于门诊取药流程，部分医院采用了预先摆药模式：患者交完费后药房即启动预先摆药，当患者到达药房即可取药离开，可以节约患者排队取药时间。

　　也有医院采用患者到药房报到后才开始摆药模式，哪种模式更适合医院，可以根据实际情况确定。

　　医院曾经做过模拟测试：以门诊药房发药流程为实例，通过抽取连续5天工作日的患者缴费、取药活动记录作为模拟数据集，对预摆药发药流程进行了模拟。

　　模拟结果显示在处方量超过5 000张的大型医院单纯实施缴费预摆药流程具有很大风险，原因在于高峰期单位时间内缴费处方量过大，以及存在缴费不及时取药的患者，不仅会导致严重的待发药积压及缓存架溢出，而且还会造成患者取药等待时间更长，因为药师需要从大量堆积的药品中寻找患者所需药品,花费时间更长，还有可能出现发错药现象，存在安全风险。

　　04医嘱无纸化

　　门诊信息化较为完善的医院其实可以取消门诊纸质打印医嘱单，患者只需持就医卡即可到药房取药，或到执行科室执行检查或治疗。但是取消纸质医嘱单据会带来以下负面影响：

　　1、增加医患矛盾风险。例如：医生给患者开了药品处方，由于患者手中没有纸质处方笺，等患者交费或取药后发现部分药品其实不想要，患者就可能要求退费，认为医生乱开药，回到诊室要求医生签字退费，由此可能引发医患矛盾;又如：医生为患者开检验申请单，虽然在诊间已经与患者交代清楚，但是对于检验项目，特别是抽血检验项目多则几十个项目，等患者抽血执行后，拿到检验报告时发现部分检验项目患者近期已经做过检查，属于重复检查，也可能引发医患矛盾。

　　2、患者不知所措。由于患者手中没有纸质医嘱单据，就诊结束后，对后续的检查、治疗可能不知所措。例如：“头颈部血管CT螺旋扫描(增强)+三维重建”，打印的纸质申请单上附有检查注意事项：患者检查前禁食，空腹检查。如果取消纸质申请单，患者就无法知晓注意事项，除非医生单独与患者交代。另外，医生给患者开处方后，如果医院存在多个药房，又没有纸质处方笺，患者就无法知晓到哪个药房取药。而在纸质单据上，不仅打印了注意事项，还打印了执行科室的物理位置，甚至医院的处方笺上还打印了整个处方的参考药价，供患者交费时参考，极大地方便了患者。尤其重要的是纸质单据上还需要医生签名盖章，具有重要的法律依据。

　　3、存在医疗安全风险。在门诊检查、治疗或取药过程中，如果患者姓名相同，叫号还可能出现张冠李戴现象，例如,取药时由于患者手中没有纸质处方，无法核对药品是否发错患者，可能出现错发药现象。所以纸质医嘱单可以起到核对患者诊疗信息防止医疗差错的作用。

　　纸质打印医嘱单目前还不能取消，除了作为医疗证据外，还可以用于防止诊疗环节出现医疗差错，也能起到“导医”作用。05胶片打印

　　医学影像检查，包括普通放射X线、CT或MR检查等等，如果医院拥有完整的PACS系统，其实可以考虑不再为患者打印检查图像胶片，而是直接为患者刻录光盘或把图像数据复制到移动存储介质或者存储到云端。

　　但是，目前从国内医院的现实情况来看，可能会遇到如下实际问题：患者自带电子“胶片”，即DICOM数据到其他医院或医疗机构就诊，医生需要安装专用医学图像显示软件，即使患者携带的电子数据中自带有DICOM浏览软件，目前国内大多数医院内部网络也都不允许读取外来电子数据，即不配备光驱，也不允许内部网络使用移动介质，患者的影像数据也将无法使用，除非患者自己带上笔记本电脑就诊，即使这样，图像显示效果也有可能不如胶片。

　　因此，要取消为患者打印胶片，只有在医疗机构全部实现影像数据共享的前提下才有可能推行。

　　尽管医院门诊在信息技术的支撑下极大优化了患者的就医流程，但是各医院具体情况不同，采取的流程也不尽相同，运营模式和业务信息系统处理方式也不相同。本文中讨论的几个流程问题主要参照了医院的运营模式，处理方式也结合了医院的实际情况。任何问题都具有两面性，要权衡兼顾。信息技术最终要为医疗服务、为患者服务和为管理服务，信息化只是手段，提高医疗服务质量和水平、减少医疗差错是主要目标，因此，虽然信息技术在优化门诊流程中发挥了重要作用，但是对于大型综合医院开展诊间扣费、预先摆药，医院就诊环节实行医嘱无纸化和无胶片化等流程应该持谨慎态度,不能因为信息化造成医疗差错或影响患者就诊治疗，那就适得其反。

　　来源：中国数字医学

　　作者：邱明辉 吕俊文 刘同波 责任编辑：亦欣

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