日前，安徽太和县多家医院利用“包吃包住、免费体检”的条件套路无病或轻症老人住院，涉嫌套取医保基金。这种“病人”大多是身体健康的老人，享受城乡居民医保政策，医院为其伪造病例，让他们住院一周左右。期间，除了常规检查和日常住院，并不会按照病历治疗，但是出院的结算清单上会有一些“虚构项目”。这一问题引发社会的广泛关注。

　　医保基金是人民群众的“救命钱”。然而，近年来医保基金浪费、欺诈骗保等问题时有发生，不仅严重损害国家利益，也使真正有需要的患者得不到应有的保障。

　　2020年12月9日，国务院常务会议通过《医疗保障基金使用监督管理条例(草案)》(以下简称《草案》)，要求加强监管和社会监督，严禁通过伪造、涂改医学文书或虚构医药服务等骗取医保基金，对违法违规行为通过责令退回资金、暂停医保结算、罚款、吊销定点医药机构执业资格等加大惩戒，管好用好医保资金，维护群众医疗保障合法权益。

　　这一《草案》的出台，在医保法治化道路上具有里程碑意义，将改变我国医保工作缺乏专门法律法规的局面，有力推动医保领域依法行政并提升医保治理水平。

　　“保障医保基金安全、加强基金监管”一直是国家医保局的一项重头工作。近年来，在国家医保局保持打击欺诈骗保的高压态势下，欺诈骗保行为得到一定遏制，但仍普遍多发，且主体多、环节多、行为隐秘性强，打击治理欺诈骗保形势依然严峻。因而，国家及各地医保局从2019年开始，着手加快“智慧医保”建设，借助信息化的力量实现医保基金“智能监管”。

　　国家医保局消息显示，2020年10月，国家医疗保障局医保信息平台项目主体建设完成。目前，各省积极推进医保信息平台建设，预计2021年底在全国范围内投入使用。

△图片来自视觉中国

　　作为诸多医保信息化参与者中的重要一员，平安医疗健康管理股份有限公司(简称“平安医保科技”) 正在为打造“系统+服务+运营”的智慧医保一体化平台而努力，并逐步获得市场认可。

　　依托五大优势，建立“智慧医保”竞争壁垒

　　医保信息化建设平台的初衷，是为了实现医保精细化管理，引导医保基金更加规范、合理管用，以应对医疗费用过快增长的趋势。

　　借助信息化手段对医保基金进行精细化管理，对第三方平台的综合实力有很高的要求，也正是平安医保科技的竞争优势所在：作为平安集团“大医疗生态圈”的核心成员，拥有得天独厚的“科技、数据、医疗、保险、金融”五大优势。基于此，成立不到五年，即已在全国医保信息化平台建设领域处于市场领先地位，其在智慧医保建设领域的成果已获得多方肯定。

　　2019年5月，平安医保科技成功中标国家医疗保障局医疗保障信息平台建设工程中的国家医疗保障局医疗保障信息平台宏观决策大数据应用子系统、运行监测子系统的建设工程采购项目。之后，基于国家医保局平台的建设探索，又成功中标包括山东在内的共计13个省份的医保信息平台建设项目，同时在市级智慧医保平台建设项目中多有斩获。

　　截至目前，国家医保局“宏观决策大数据应用子系统”已验收完毕，全国首个上线的省级智能监管系统“山东省医疗保障智能监管系统建设项目”一期率先在2020年11月正式交付。

△图片来自视觉中国

　　值得一提的是，平安医保科技与山东省威海市共建的“医保智能监管系统”项目在去年8月份获得了国家医保局专家指导组的一致好评，中期评估成绩优异。

　　据了解，这套系统是为了探索“智能监管+信用评价”的医保信用体系建设双向联动模式而建设。该平台现已经纳入了全市定点医药机构2000多家、医保医师有1.7万名、参保人员也有200多万名，覆盖率达到90%以上。系统在运用信息化手段智能监管的同时，还配备了信用评价机制，对信用AAA级人员购买药品实行优惠购药，而对于信用等级低的单位和个人，则抬高医保经办事项门槛。用“激励+惩戒”双管齐下，逐步形成“医保+信用”的新型监管格局。

　　虽然平安医保科技在“智慧医保”领域的布局已走在市场的前列，但各大医疗信息化厂商在这一领域都毫不示弱，纷纷争抢全国各地的医保信息平台建设项目。业内人士分析认为，前期参与国家医保信息平台建设的公司有机会较早地参与市场的标准化建设，构筑市场壁垒，积累竞争优势。而“智慧医保”作为医保信息化建设的创新实践和应用，伴随着其应用范围的扩大与功能的提升，将持续助力中国医疗体制改革。

　　科技助力，提升医保智能监控水平

　　2020年7月，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，明确要求“建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用，加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。”

　　事实上，自国家医保局成立以来，智能监控就作为医保对医疗服务监督的抓手备受重视。通过《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》、《国家医疗保障局办公室关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》等文件，不仅明确了引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量的方向，也要求各地根据欺诈骗保行为特点变化完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，提升智能监控效能。

　　毫无疑问，信息化智能监管是医保部门的迫切需求，医保监管走向智能化时代也是大势所趋。

　　平安医保科技的“大数据AI风控系统”可谓迎在了政策风口上。这一系统利用AI技术识别数据异常，在其中识别骗保、作弊、违规等行为，极大提升了基金监管效率。目前，此风控系统已实现在全国多个省/市的落地应用，并在2020“医健AI·漂亮50”总决赛中荣获三等奖，以及获评雷锋网“最佳医保智能风控奖”。

　　实践证明，智能监控对打击骗保的效果有很大帮助，其能实现医疗费用100%初审;国家医保局的数据显示，2019年打击欺诈骗保追回资金逾115亿元。随着各地医保信息化平台逐步落成，医保智能监控水平也将会进一步提高。

　　从“智慧医保”到“智慧医健”， 赋能医疗健康生态圈

　　通过医保智能监控，逐步建立医保信用体系，这还只是医保信息化的一部分，更根本的基础是医保支付方式改革，决定着信息化技术的路径选择。

　　2018年底，国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》(27号文)，表示正在研究制定适合我国医疗服务体系和医保管理能力的按疾病诊断相关分组(DRGs)标准，并在部分城市启动按DRGs付费试点，此后，DRGs这个原本生僻的名词开始大热。

　　诸多医疗信息化公司也纷纷发力研发DRGs相关产品，其中，平安医保科技打造了一套基于DRG的医院综合管理平台，并已覆盖深圳、常州、宁夏等城市。

　　去年6月，宁夏回族自治区人民医院DRG综合管理平台建设顺利交付。8月底，宁夏医保局副局长张斌带队调研此项目的试点推进情况，表示“自治区人民医院和自治区病案质控中心在CHS-DRG方式改革上的推进进展已远超预期”。据了解，该项目满足了自治区人民医院内部开展DRG业务的管理需求，及病案质控中心开展全区病案质控工作的要求，为当地其他医院开展公立医疗机构绩效考核，以及宁夏医保局开展DRG支付改革工作奠定良好基础。

　　在医疗信息化的赛道上，平安医保科技相对比较年轻，自2016年成立，至今不过4年左右的时间。同赛道上的玩家，如国新健康、卫宁软件、东软集团、万达信息等在行业皆已盘踞数十年。与资深玩家竞争，这家公司除了深耕“智慧医保”外，还在花大力气建立其“智慧医健”平台，这一平台主要协同政府管理部门进行精细化管理和决策支持，背后考验的是公司赋能医疗健康生态圈的实力。

　　此外，平安医保科技还开发了“智慧医健全视通”这一产品，其以数据、绩效为核心，逐步构建了医改监测、处方点评、DRG绩效管理、基金监管等多业务应用的新医疗健康生态圈。政府相关部门可通过该平台，对区域内医疗机构进行互联网医院监管、绩效管理、医改监测、宏观决策支持、慢病管理，满足从微观到宏观的全流程监管。

　　据悉，这一产品被重庆在2017年就开始应用，协同重庆医健委构建覆盖重庆市全区域的系统平台，接入当地227家公立医院的数据，覆盖医院业务场景的1100多个字段，具有“覆盖面广、场景全、时效快”的优势，得到国务院医改办派工作组对该平台“实时监测效果达到国内领先水平”的高度评价。

　　截至目前，平安医保科技的智慧医健解决方案已覆盖全国20多个省市，形成覆盖5000家的医院网络，并服务全国1100万医生，其中包括140万基层医务人员，触达1300万居民的健康管理。

　　无论是“智慧医保”还是“智慧医健”，其背后都体现出监管部门对于提升医保、医院精细化管理水平的迫切需求。这种提升，是医保制度改革的要求，也是今后医院高质量发展的内涵要求，需要更多像平安医保科技这样的企业参与进来，不断创新，持续助力监管各方科学、高效做管理和决策。 (张萌)

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