两个核心问题

　　01

　　厘清政府与市场的关系，明确政府在提供基本医疗卫生服务方面的主体责任

　　必须明确政府管医疗卫生，主要管什么、怎么管，把握好哪些权力可以放、哪些权力不能放。关键节点就是政府怎样从以办医院为主，转到以管医院、管医疗、管民众健康为主;管医院也要从管具体事务，转到管规划、管医疗资源均匀分布、管政策、管公平、管执法。

　　按照“保基本、强基层、建机制”的基本原则，明确政府在制定政策、设计体制机制、行业监管、运用公共财政重点保障基本医疗卫生服务的主体责任，对群众的基本医疗卫生服务尽力而为、量力而行，使“保基本”与经济社会发展水平相适应。

　　同时，还要发挥市场在社会医疗资源配置中的决定性作用，激发社会活力，鼓励社会办医，支持社会资金参与公立医院改制重组，形成政府“保基本”、市场“满足多层次、多样化需求”的相互补位、融合发展的新局面。

　　02

　　在明确政府主体责任的基础上，深化医疗卫生关键环节的体制改革

　　着力深化医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制等领域的综合改革，打破机制体制束缚，着力在医院管办分离、县镇医疗卫生机构一体化管理、促进社会力量办医、公立医院改革、医保支付制度改革、保证基层用药等方面取得重点突破，激发医疗卫生事业发展活力，加快构建起覆盖城乡居民的基本医疗卫生服务体系。

　　在碎片化行政体系下，各地各级政府以及每一级政府内部各部门之间的利益认知，对政策试点的进度、广度具有主导性的影响。一项成功的政策创新及扩散需要来自府际、部门间的协调以及在协调中的“付出”与“妥协”。三明、深圳两市经验表明，不打破发改、卫计、人社等部门的利益分割，难以实现政策创新和扩散。特别是三明市医保局的成立，破除了原先的部门利益，既有“破”又有“立”。

　　需要指出的是，三明、深圳的医改虽然走在全国前列，但其在全省、全国的政策扩散过程中，也呈现不平衡、不充分现象，不少地方改革进展仍相对落后。即便同为欠发达地区或者发达地区的公立医院，一些医院在进行改革后各方面都取得长足进步，但另一些医院的发展却举步维艰。

　　几点启示

　　01

　　提升医疗服务能力是决定改革成败的关键一招

　　医务人员薪酬制度的完善有利于把改革红利真正转化为医务人员的合法收入和患者福利。一些县级医院院长表示，医生是医院的核心竞争力。综观一些发展得好的医院，一个医疗技术精湛的医生可以带动形成一个优秀的医疗团队，更能聚集一批优秀的医生，甚至可以支撑起一座医院的发展。如：广东省高州市人民医院(县级医院)狠抓医疗技术服务能力建设，可以开展开颅手术、心脏手术等，已具备疑难杂症的收治能力，县域内住院率稳居全省第一，吸引了周边市县甚至时临近的广西患者前来就诊。

　　对于县级公立医院的改革而言，目前最缺乏的就是各类优秀医疗技术人才，合理引导省市级优秀专业技术人才下沉到基层医院开展“传、帮、带”，有利于全面提升基层医疗技术人员的能力和水平，将患者留在县域内就诊，实现“大病不出县”的目标。

　　02

　　财政要承担起改革的必需成本

　　卫生总费用上涨过快，根源在于公立医院的补偿制度这个关键问题尚未得到解决。公立医院没有“定心丸”，只能在逐利性轨道上运行。医院的发展固然主要靠发挥自身的主观能动性，以服务取胜，但不可否认的是，财政的支持对于本身经营能力尚不强的县级医院而言，会起到雪中送炭的效果。

　　三明经验也证明了，政府对医疗机构补助的增加有助于控制医疗费用。改革需要成本，县级公立医院改革主要集中在欠发达地区，部分医院本身发展已经非常艰难，如果仅仅依靠医院自身或者当地财政承担改革成本，可能只会“雪上加霜”。在这样的情况下，政府尤其是省级以上政府需要承担起办医责任，比如在改革开始的几年过渡期内加大财政支持力度。否则，“羊毛出在羊身上”，改革的成本最终会转嫁到患者头上。

　　03

　　高度重视医院院长等政策企业家的改革引领作用

　　“火车跑得快，全靠车头带。”卫生体系中的许多人实际上并不想改革体系、提高绩效，他们想要的是提高自己的收入或者获得权力。在这种背景下，改革倡导者就必须付出巨大的努力，冒很大的个人和职业风险。对于医院而言，只有拥有一位具有改革创新精神、善于经营管理的院长，才能建立起好的机制，吸引更多人才，提升服务能力。

　　以广东省阳江市阳西县人民医院为例，作为处于欠发达地区的一家县级公立医院，2009年以前，该院是一家业务收入约500万元、濒临倒闭的医院。2017年，通过公开选配新院长，组建县域总医院，一年内县域住院率提升了7个百分点，药占比从43.8%下降到24.3%，人均门诊费用从157元下降到137元，人均住院费用从5610元下降到5041元，而职工平均年薪从7.2万元增加到12万元。

　　福建省三明市则率先推行了医院院长年薪制，以制度规范院长行为。如果医院院长不真正配合改革，他们可以充分利用信息不对称的优势规避政策，这样的话，所有的改革措施都可能会在医院层面以各种形式被一一化解。对此，三明市实行院长年薪制，将医院院长变成政府政策的代理人，减少了这种信息不对称。

　　04

　　医保是牛鼻子，可以发挥“四两拨千斤”的功效

　　社会医疗保险之所以存在，原因是要让不同风险的群体能够在一个风险池子里共担风险，实现社会公平。“碎片化”的医保制度显然不利于实现这一目标。在国家医保局成立后，基金碎片化、职权分散化的局面已经得到扭转。2018年，全国医疗保障基金总规模超过2.1万亿元。目前，医疗费用六成以上来自医保基金。这种政府的集团购买力量，为有效引导医疗资源合理配置，规范医患双方诊疗行为，提供了强有力的经济支撑、组织基础。

　　在各级医保局成立之前，三明市的设计方案充分体现了决策者的政治智慧。当时，无论新成立的机构是设在卫生部门还是人社部门，三明市都难免会得罪上级行政主管部门。因此，他们采取了折中方式，将市医保中心直接隶属于市政府，暂归财政部门管理，直接把“钱”交给“管钱”的机构来管，用最简单、最直接的方法解决了这个“烫手山芋”。

　　从三明、深圳的试点典型经验可以看到，发挥基本医保的保障、引导作用始终是医改的一条主线，理顺医保管理体制对医改的成功具有关键作用。顾昕认为：“罗湖医改之所以宝贵，就在于公立医保机构与公立医疗机构同构谈判协商建立了全新的公共契约关系。这种关系的要害在于医保机构采用了总额预算制或按人头服务付费的新的支付体系。”

　　如果医保自身没有成为积极的购买方，在商业保险发育迟缓、激励机制缺位的情况下，卫生健康服务领域的大多数改革可能只会是死水微澜。医保制度要由1.0版向2.0版升级，具体就是医保要由“管账人”“出纳”的角色向“医疗指挥棒”的角色转化，发挥医保购买方的积极引导作用。徐毓才认为，罗湖医改的最强法宝是“总额管理、结余留用”模式，很适合在全国推广。 (王春晓 岳经纶)

　　来源：健康智荟 责任编辑：亦欣