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耗材药品大砍价冲击下的年轻医生们

耗材药品大砍价冲击下的年轻医生们

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  • 来源:
  • 发布时间:2020-12-09 16:19

耗材药品大砍价冲击下的年轻医生们

【概要描述】这是一家开在医院对面的咖啡馆。和其它咖啡馆一样,中午是它的高峰期。不一样的是,在满座的咖啡馆里,一些打电话谈业务的人对着电话另一头,提到了“支架”、“手术”等高频词,让人意识到这家咖啡馆确实开在医院对面。

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  这是一家开在医院对面的咖啡馆。和其它咖啡馆一样,中午是它的高峰期。不一样的是,在满座的咖啡馆里,一些打电话谈业务的人对着电话另一头,提到了“支架”、“手术”等高频词,让人意识到这家咖啡馆确实开在医院对面。

  李真(化名)出现的时候,是中午11点零2分。他是一名刚下手术台的骨科主治医生,对于迟到的这2分钟,他连说了几次抱歉。

  精确到分钟的时间观,是他的职业带来的习惯—— 2分钟,对普通人是刷一条新闻的时间,对医生的概念,很可能是与一条生命相关的黄金抢救期。

  没穿白大褂的他,黑色卫衣、牛仔裤,搭配一双运动鞋,看起来就像一名大学生。同行的还有他的大学同学们,也都是医生,一个是内分泌科的刘宇(化名),另一个是心内科的钱沐(化名)。他们同在南方城市的一家三甲医院工作,年龄相仿,都在30多岁左右。

  即使没穿白大褂,在咖啡厅里悠闲的人群中,也能感觉到他们是医生,他们身上总有一种“急匆匆”的气质。确实,2020年接近年底的他们,比往年更加忙碌,这种忙碌已持续了半年。

  为了追赶疫情“欠下”的工作量,医院院长们着急补充医院维持运营必须的“流水”,上半年几乎完全停摆的公立医院,从下半年开始疯狂高速运转。他们在其它城市的同学们,所在医院开放双休日门诊,并将门诊的挂号截止时间由中午11点半延长到12点。

  他们不仅是大学同学,还是同乡,但过去几年,即使在同一家医院,他们的交往却不算多。因为忙碌,又在不同的科室,30多岁,也还没到总是需要聚会去回忆青春岁月的年龄。但最近的相聚,他们有了新的共同话题:从去年开始的国家药品带量采购(下文称药品集采)和今年刚开始的国家高值耗材带量集采——他们所在的内分泌科、心内科和骨科,正是改革涉及的重点科室。

  比起那些高年资医生,药品集采和耗材集采影响的可能只有收入。而收入的减少,对已经完成职业晋升的最高点、且早已有充裕稳定的生活的他们,并不会影响生活和未来。

  但对李真、刘宇和钱沐这些刚结束忙碌又收入最低的住院医生阶段,晋升主治医生没几年的年轻医生,改革影响的不只是眼下的生活,更多是关于未来的规划,和价值观的冲击及重塑。

  有共同生活轨迹的他们,这一年仿佛格外需要交流。他们在2020年聊的天,比过去几年加起来说的都多。

  不算好过的一年:忙碌、罚款和患者的抱怨

  内分泌科医生刘宇,当谈到过去几个月国家集采药品进入医院时,医院为了完成带量采购指标,电脑系统上总是忽然开不出原研药时,依旧有些愤怒。

  “我们也非常迷惑,也不给我们通知一下,二甲双胍的原研药就忽然没了。”让他接受不了的,是一些患者的不理解。

  在他的门诊医生经历中,比较好说话的是老年人,这部分患者占整个就医人群的大部分,他们大多有一种或几种慢病,每个月的收入的不多,但用在药费上的花费不少,当药价降下来,尤其当一盒二十几元的拜唐苹(阿卡波糖原研药),换成一块多钱的阿卡波糖带量采购中标的国产胶囊时,他们不仅接受,而且高兴。

  虽然对大部分老年患者慢病患者,国家集采对他们来说,是显而易见的“好事“。但影响医生的是却总是那一部分“难缠”的患者,尤其是一些年轻病人,直接来医院要求只开原研药,绝不接受替代方案;还有一些收入高的老年人,在经过挂号排队等待等漫长的几个小时后,发现自己开的原研药没有了,总把怨气发在医生身上。

  有时,一天遇到一个这样的患者,医生一天的好心情就没有了,面对患者的质疑和责骂,刘宇还没有能力能马上平复自己内心的郁闷。

  其实,医生们并不知道,医院“一刀切”将集采未中选品种段药忽然停药,一些省市的医保、药监和卫健系统曾联合发文,不仅不支持,而且禁止医院这样做。

  但一刀切的停药,是医院最简单完成带量采购指标的做法。即便当老百姓要求的原研药出现在医院的开药系统中,医生们也不敢多开——因为医院会有均次处方考核,如果医生的均次处方超标,依旧是要被罚款。

  李真所在的骨科门诊,上半年曾因均次处方超标,被医院处罚了一次。具体的惩罚是扣整个科室的绩效,如果门诊的十个医生均费超标,医院会扣整个科室一笔钱。科室再看具体每个人超标多少,超标多的扣的多一些。那一次,整个骨科门诊罚款20万,最多的一个人扣了2万——几乎整个月的奖金。

  上半年,疫情几乎让医院停摆。医生们只发基本工资,主治医生的基本工资在1万元左右浮动,而占他们全部收入一半以上的奖金,直接停掉,直到下半年疫情平息、医院进入正常状态后才慢慢恢复。

  医生慢慢恢复的工资单背后,依旧有他们的层面上难以了解的困境:疫情结束后的公立医院,在疫情导致的业务量减少、冠脉支架、药品集采的政策冲击下,大多数医院维持运营的流水都撑不过几个月,院长们的焦虑,转化成一些医院医疗行为的改变。

  李真、刘宇和钱沐,忽然发现科室的住院时间和检查规则有了一些改变:原先要住院7天的病人,如今把住院时间缩短到5天;平时提前三天才能约到的CT检查,现在两天就能约到。

  后来,他们了解到,现在一些病人恢复到80%就让他们出院,是为了增加医院的床位周转率,提高医院收入。当然,提高住院周转率、缩短平均住院天数的背后,除去医院提高收入的考虑外,还有以往卫健、医保等种种复杂指标的考核的导向,但最终医院在近期产生如此大的改变,最主要的原因还是来自收入压力。

  多开一些检查,在医生看来,是为了在全年医院业务量缩减的情况下,对冲药品、耗材收入下降部分,也是医院在特殊压力之下秘而不宣的一个选择。

  “以往腱鞘炎或者滑膜炎这些软组织疾病,甚至拍片子都不用,高年资医生一看就知道对方什么毛病了,但现在,病人会多出一些超声检查;有时,骨科来一个病人,拍个X光片就行了,但现在会多开一个CT或磁共振。”即便身处这种环境中,李真依旧觉得有些不理解。

  “之前医院的检查已经比较规范,不给病人多开的检查就不开。”他希望这是暂时的,“或许疫情过去后,这种异常就会消失。”

  

 

△图片来源:视觉中国

  冠脉支架集采后:手术室的冠脉长支架,怎么消失了?

  第一批冠脉支架国家集采的靴子,在11月5日刚落地。心内科科室里的医生们,对一万多的冠脉支架降到700多元的新闻,热烈讨论了几天后,逐渐恢复平静。

  但钱沐奇怪地发现,接下来的一个月里,手术室里可用的长支架,像是人间蒸发一样,从医院里消失了。

  在动辄上万的支架暴利时期,比起短支架,长支架多耗费的那点材料成本,不管是厂商还是代理商都忽略不计,统一品牌的长支架和短支架,售价相同。但进入百元支架时代,均价万元级的支架降到700元,而最低中标价更是只有469元时,长支架多出来的材料成本,在厂商和代理商眼里就变成“天价“。

  病人的血管狭窄有多长,就需要多长的支架。支架的长短和鞋码一样,无论是42码的脚,还是45码的脚,只要选定一款鞋,定价是统一的。但在利润空间大幅缩水的情况下,厂商更青睐薄利多销的短支架。在他们看来,无论是多大的病变,短支架总归能派上用场,而长支架就未必。

  长支架的消失,让原本习惯根据病变的长度来选择支架的钱沐很无奈。“原本一个病变,要38毫米的支架,但一问,医院没有了,现在就只能给病人装两个短支架。”只有短支架,导致原本冠脉病变的病人,只能通过多放支架的方式来治疗,手术难度对医生来说会增加。

  这个在钱沐心中的小插曲,在患者端暂时没有引起太多反响。冠脉支架的大幅降价,使等着元旦之后放支架的患者扎堆,也会释放一些患者安装冠脉支架的需求。

  但钱沐会有一些抱怨,他觉得自己手术量增加了,手术难度也增加了,但手术费用却没有增加。

  耗材集采前收入可观,集采后收入缩水一半

  他们有些说不出口,但又真实存在、甚至一度成为大家心照不宣存在的耗材的“回扣“,是构成他们收入的不可忽略的一部分。

  尽管骨科的国家带量采购尚未开启,但李真从钱沐经历冠脉支架集采的感受中,能预计到自己收入的变化。

  在公立医院里,医生收入构成分为两部分,一部分是基本工资,另一部分是医院给科室发的一笔奖金,科室里再根据职称和工作年限的不同,根据每个月每个医生门诊工作量、手术量、检验检查的工作量,考核出每个人的奖金绩效。

  对李真这样的外科医生而言,主治医生的基本工资大约在5000——6000元,手术费用和检查费用占奖金里的大头。但医生从一场手术里,获得的收入并不高,他们往往是多劳多得。“一个手腕骨折,病人有医保的话,自己要承担的费用总额大概在2~3万元。手术费用才2000多元,其中耗材费占大头,占了1.5万~2万元,剩下的是麻醉住院费。”

  在2000元的手术费里,李真只能拿其中的5%——约100元。他工作量最大时,是一个月几百台手术,平均一天参与7、8个手术,这样没日没夜的工作,每个月的奖金约在2万~3万元。

  剩下的一笔重要收入是耗材提成。骨科的一些科室,例如“关节脊柱科”是骨科医生收入最多的科室之一,其中耗材回扣是构成他们收入的重要部分。

  医药代表会按照耗材用量返点给治疗组的组长。返点并不直接给到医生。“我们有单独的一个治疗组,负责自己床位上的手术,一个组相对独立管理。这部分提成是以组为单位,给到组的组长,组长再分配下去。分配原则是按照医生年资不同分配,有些组的组长慷慨一点,发得多一点,有些组的组长发得少一点。”李真说,好比一个组长一个月手中有10万块钱耗材回扣,组长自己留了大概三五万,发给副高2万,发给主治医生1万,发给住院医生5000元。

  “组长就类似于承包的包工头,分到下面的话,就完全看他自己心情了。”

  这一部分依靠“组长“心情发的耗材回扣,对李真这样的主治医生,一个月在2万左右。副主任级别的奖金和提成都更高,副主任医生每个月的平均奖金在6~7万,加上耗材回扣,总收入大概在十五六万,是李真的8倍。

  李真医学硕士毕业6年,升任主治医生只有两年,他的收入由住院医生时期的 5千元左右到如今每个月 2~4 万元之间,不过两年时间。这笔收入在一线城市,能够支付房贷和孩子一个月近1万元的幼儿园费用,也能够让自己在加班错过地铁、不得不打车时,不像以前那么心疼打车费,这能维持忙碌生活之外的一些尊严。

  在理性上,李真觉得国家高值耗材带量采购,确实有利于患者费用下降;但一想起自己可能会缩水大半的收入,他觉得自己还是没高尚洒脱到完全不在乎。而一个月几百台的手术,在工作量上已近饱和,他不知道自己该往哪一个方向上再努力,能够让自己的收入维持现状的时间再久一点。

  

 

△图片来源:视觉中国

  进口厂商和晋升渠道

  成为高年资医生,一直是李真努力的方向。

  高年资医生,经验和技术能力强,收入来源也多。除去灰色的耗材回扣的收入,高年资医生通过飞刀、讲课创收的阳光机会也非常多。而耗材提成的收入,几乎成为李真这些小医生收入的主要来源,这样的收入构成,难免让李真心里有些疙瘩。

  业务学习,是年轻医生们极为看重的机会。和国内耗材商主要给现金回扣不同的是,返点比国产耗材低10%左右的进口耗材商,每一年,会投入一大笔钱举办学术会议,提高医生业务水平。

  会议的形式主要有两种,一种是小的沙龙。在学术上有追求的的医生们聚在一起,就一些临床上常见的手术问题进行讨论。在李真的印象里,这种沙龙很多,一个月会有一到两次,有时候是在咖啡厅,更多的时候是在酒店的会议室。医生们都很积极,有时候是三四十个人,有时候十几个人,包括大医院的主任医生,也有资历低的小医生,他们都热爱学术,讨论的主题都是干货,绝不是一些走走形式、陈词滥调、大佬们商业互捧的一些会议。

  进口耗材厂家举办的国际学术会议,是另一种更受年轻医生青睐的形式。李真第一次参加这种会议,是在研究生刚毕业后不久,一开始听这些全新的技术研究,完全听不懂,慢慢地跟上之后,才觉得受益无穷。“同样一种疾病,原来知道只能上钢板,现在知道有其他的治疗方法,而且他们会告诉我,这个方法到底好不好,好在哪里。老外做学术研究很严谨,他们做动物实验确定安全性,在人身上开展时,会长期随访治疗疗效。”

  在一些年轻医生看来,进口和国产厂商的企业文化和经营理念完全不同。“很多进口厂商是把公司作为一个平台,不光生产产品,更希望和医生交流时,听取医生的一线经验,设计更好的产品。但国内的一些厂家,只希望这个产品能快速卖掉。”

  而接受学术交流的机会越多,对年轻医生们写论文、评职称,越有帮助。这对于李真等年轻医生来说,才是吸引力所在。治疗的手术效果如何,使用了哪些耗材,必然会在论文中提及,如果提及国际公认的耗材品种,论文发表的几率会大。

  在骨科耗材集采之后,必然会有一大批进口厂商退出。在引发的连锁反应里,晋升和学习的道路减少,是李真在收入之外,最为担心的。

  改革震荡中的迷茫

  医学院硕士毕业,进入医院,从规培医生做起,成为住院医生、主治医生、一直到副主任、主任医生、病区主任,这是任何一个医学毕业生进入医院后,唯一的一条上升渠道。

  这也是李真、刘宇、钱沐他们毫不怀疑且别无选择的一条道路。

  开始做医生的日子很苦,但毕竟年轻,没有家庭牵绊,理想能支持人走很久。

  规培的那两年时间里,刘宇一个月的奖金是2000元,工资是1000元。偶尔出去给别人带教,收点小的劳务费,但也经常入不敷出。外地学生更是捉襟见肘,除了租房费、伙食费,所剩无几。

  李真最怀念自己还是住院医生的时候,那时青涩,什么都不懂。但特别积极,一门心思想提高技术、看好病。一找到一些好的、新的治疗方法,他会调整方案给病人治疗。即使是最简单的膝关节骨折,一般治疗方案是把骨头钉起来,等着长好就可以了,他都在想是不是有什么方法能固定得更牢一点?他甚至追求患者做完手术之后,马上就能下地。

  “医生追求的就是效果好,病人功能恢复好,疼痛减少,伤口美观,微创。”他回忆,这也是他曾经的唯一的追求。

  但鸡毛蒜皮的生活琐事,逐渐增长。尤其是有了孩子之后,刘宇女儿的教育,每个月六七千的托班费,占到了这个30出头的内分泌科医生到手工资的近40%。“年底还要买房子,还房贷。”

  每个月四万多的房贷和教育支出,同样压在李真身上。“副主任他们还贷还完了,压力也小了,而且他们除了耗材以外,可以飞刀,去外面讲课,但像我们这个年龄,只能单靠医院的奖金,还有耗材提成的钱,砍掉后每个月基本上没什么了。”

  多点执业,开始成为这几个年轻医生们的话题,但很快,这个话题就进入了死胡同:“医院开过领导班子会,科室领导也通知了我们,让我们做手术尽量不要收在分院开,连自己的分院都不让去,更别说其他医院去了。”

  砍掉的耗材收入,能否通过提高手术费用来提升?他们听到自己的同行讲过江苏省的实践。

  2019年7月,江苏试水高值耗材集采。一份《江苏支架集采及全国高值耗材集采趋势专家解读电话会纪要》里提到,江苏这次改革提升了部分手术费用,如原来一个支架手术费用是6000元,省集采后,从6000元提高到8000元。

  他们听说,本来医保局是想把提高的2000元全部奖励给医生,但现实情况是一些医院要拿走手术服务费的约80%,也就意味着如果1万元/台的手术服务费,医院要拿走8000元,剩下来的2000元才给科室的所有人分,包括护士、医生。

  偶尔,他们吐槽,说一句狠话,大不了转行不干了。但他们也都知道是说说而已,当初选择医学行业的一些理想主义,以及这十几年的职业生涯,总有一些坚定的东西留下。但当改革一下子到来,一刀砍去过去几十年的积弊时,短期剧烈的纠偏、震荡,难免让他们一度感到迷茫。

  聊到一半,大家开始聊养老和二胎,和所有普通的、没有医生的饭局一样。

  很快,下午上班的时间到来,这些医生们,匆匆回到医院,披上白大褂,像赶赴战场。

  (谭卓瞾) 来源:八点健闻 责任编辑:文墨

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