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商保参与医保经办:低价中标、零管理费,管理式医疗难行

商保参与医保经办:低价中标、零管理费,管理式医疗难行

  • 作者:武亦文 等
  • 来源:健康国策2050
  • 发布时间:2022-05-20 12:15

商保参与医保经办:低价中标、零管理费,管理式医疗难行

【概要描述】按照商业保险公司参与社保管理的运作方式不同这一标准,可以将我国商业保险公司参与社会医疗保险管理的典型模式划。

  • 作者:武亦文 等
  • 来源:健康国策2050
  • 发布时间:2022-05-20 12:15
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商业保险公司参与社会医疗保险经办管理的典型模式比较分析

 

按照商业保险公司参与社保管理的运作方式不同这一标准,可以将我国商业保险公司参与社会医疗保险管理的典型模式划分为:

 

 

01

基金管理型模式

 

基金管理型模式也称委托管理型,是指商业保险公司作为第三方管理者,受政府委托代为管理社会医疗保险基金、提供经办服务,并由政府向商业保险公司支付适当的管理服务费用。

 

在这种模式下,商业保险公司与政府之间的实质关系是政府购买商业保险公司的服务,政府向商业保险公司购买的服务内容一般包括:医疗费用的报销、结算、审核、支付,以及提供咨询建议和定点医疗机构的监督检查等;[1]政府通常以地方财政拨款的形式向商业保险公司支付服务费用,保险公司不得擅自从其代为管理的社会医疗保险基金中提取任何费用,并且保险公司也无须承担医保基金赤字和基金透支风险。政府需要对社会医疗保险基金的盈亏和投资风险负责,若当年基金有盈余,则留存全部盈余并转入下一年度;若医保基金出现赤字,则基金透支的风险由政府承担。

 

在我国商业保险公司参与社会医疗保险管理的几种代表性地区模式中,“洛阳模式”以及“江阴模式”“湛江模式”下商业保险公司参与基本医疗保险管理的部分,都属于基金管理型模式。[2]

 

基金管理型模式是目前商业保险公司参与社会医疗保险管理的主流模式。该模式的优点有以下几点:

 

  • 政府向商业保险公司购买服务,能够利用商业保险公司在人力资源、提供专业化服务、分布广泛的营业网点资源等方面的优势,弥补政府机构在专业技术、专业人才等方面的欠缺;

  • 政府委托商业保险公司进行管理,体现了社会医疗保险基金“征、管、监”相分离的原则,各参与主体各司其职并相互监督,有利于保障基金安全;

  • 政府承担基金盈亏和投资风险,对商业保险公司来说更为安全,有利于其规避政策风险。

 

但是,这种模式也为商业保险公司参与社会医疗保险管理带来一些弊端:

 

  • 商业保险公司不承担基金盈亏的风险,则难以对其行为进行约束,并且会加大地方政府承担的风险、加重财政负担;

  • “征、管、监”相分离的模式,使得商业保险公司无法参与保险费征缴的环节,资金的征缴完全依赖于政府的工作;

  • 在这种模式下商业保险公司在经办过程中可能会受到政府的不当干预,并且商业保险公司缺乏管控医疗机构的制度基础,难以对其诊疗行为进行监督控制;

  • 商业保险公司的盈利可能遭到社会公众的质疑,而若政府支付的委托管理费用不足,会影响商业保险公司的参与积极性。[3]

  •  

 

02

改革开放取得实质性突破,进一步巩固了“政策高地”地位

 

保险合同型即风险保障型,指政府在与商业保险公司就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后签订医疗保险合同,代表全体参保人员向商业保险公司统一投保,由商业保险公司按照合同约定向参保者提供医疗保险。在保险合同型模式下,政府是投保人,被保险人是参保居民,政府用筹集到的社会医疗保险基金为全体参保人员投保;而商业保险公司作为承保人,自主承办政策性社会医疗保险并且自负盈亏,承担保险基金的透支风险。

 

实践中,“太仓模式”属于保险合同型模式,还有“湛江模式”与“江阴模式”下管理补充医疗保险的一部分也采用了保险合同型模式。[2]

 

保险合同型模式的优点在于,自主经营的商业保险公司可以充分发挥其在风险管理等方面的专业优势,保险公司的参与有助于提高社会医疗保险的运营效率、降低行政成本。由于商业保险公司的利润来自医保支出低于医保收入的一定比例,商业保险公司有着足够的激励去投入一定的成本来节约医保基金的支出,因此保险合同型模式还可以解决在基金管理型模式下缺乏对商业保险公司有意控制医保基金支出的激励问题。[4]

 

但该模式也存在一些缺点,商业保险公司具有营利性,而社会医疗保险具有政策性、公益性,两种特征之间存在一定矛盾,为迎合政府的公益性目的,商业保险公司对产品的定价容易出现问题、面临亏损的风险,影响其参与社会医疗保险管理的可持续性。并且,在保险合同型模式下,商业保险公司承办社会医疗保险离不开政府市场化理念的支持,因而可能会面对政策转变的风险。[3]

 

03

混合型模式

 

混合型模式介于基金管理型模式和保险合同型模式之间,也称共保联办型模式。是指政府与商业保险公司签订合同,从社会医疗保险基金中划出一定比例资金给商业保险公司代为管理,并向商业保险公司支付管理费用,同时双方联合开展监督医疗机构的诊疗行为、审核医疗费用等工作,并按照约定比例共同分担基金的透支风险。[5]这该种模式下,保险公司在一定的基金盈亏区间内承担风险或享有盈利,若超出该盈亏区间,则风险由政府承担、盈利归入医疗保险基金内。[6]

 

在我国目前商业保险公司参与社会医疗保险管理的实践中,北京的“平谷模式”正是混合型模式,创建了政府与商业保险公司联合办公、共担风险的合作机制,实现了商业保险公司参与社会医疗保险管理的方式创新。

 

相较于基金管理型模式和保险合同型模式,混合型模式的优势之处在于:能够更好地平衡政府与商业保险公司之间的利益关系、规避基金管理型模式和保险合同型模式的弊端,从而促进商业保险公司参与社会医疗保险管理的持续稳定发展。在混合型模式下,商业保险公司与政府共担风险,既可以便于政府更好地对商业保险公司的行为进行监管约束,同时又能够对商业保险公司提供更简洁有效的经办服务和降低医疗费用的行为提供激励。[4]

 

 

 

商业保险公司参与社会医疗保险经办管理的机制完善

 

01

商业保险公司参与社会医疗保险经办管理的问题分析

 

第一,商业保险公司参与管理的体制机制尚未完全理顺,政府与市场的定位尚未明晰。

在最开始的政府公开招标采购环节,一方面政府招标受投标公司意愿、制度设计问题等多方面因素影响,目前存在流标情况,影响公开招标进程及成功率;[7]另一方面,政府设定的最低价中标机制并不合理。目前,各地政府在商业保险公司招标环节中,价格所占权重最高,既无法驱动投标的商业保险公司提高经办服务质量,也不利于促进保险市场的良性竞争。[8]

 

而在商业保险公司的经办过程中,又存在政府与商业保险公司定位、分工不明确的问题,政府如何转变职能以实现经办业务的管办分离、商业保险公司如何能坚持“保本微利”的经营原则、如何化解商业保险公司的营利性与社会医疗保险的公益性之间的矛盾等具体问题都需要进一步解决。

 

此外,在制度监管方面,一方面由于商业保险公司提供的经办服务具有特殊性、难以量化,存在隐蔽风险或行为,导致对商业保险公司工作进行考核的指标设计较为复杂,需要进行讨论;[9]另一方面,保险业在参与社会医疗保险经办管理领域的行业监管力度和行业自律力度也有待加强。

 

第二,目前缺乏法律法规对商业保险公司的参与予以明确规定,相关政策尚不完善,缺失有力的顶层设计。

当前国内的相关政策性文件发挥着在宏观层面进行引导的作用,仅作原则性规定,没有在实施层面做出具体的制度安排,例如缺失对商业保险公司受委托经办基本医保的费用来源及标准、发生基本医保重大政策性调整时的应对策略、续约与重新招标条件等方面的规定,导致实践中容易出现操作无据可循的问题。[10]

 

对于商业保险公司以何种模式参与管理也有待进一步明确统一,实践中各地形成的几种典型模式各具特色,各种模式下政府的招标文件、合同文本、绩效考核框架等工具也各不相同,缺失明确规定的指导将导致不规范情形广泛存在。[8]

 

此外,与法律法规相比,国内的相关政策文件有较强的变动性,还有进一步调整的可能性,使商业保险公司在经办过程中面临政策变更的风险、缺乏稳定的政策预期,不利于建立稳定的商业保险公司参与机制,还会影响商业保险公司的参与程度。[9]

 

 

第三,商业保险公司在与政府机关及医疗机构的合作中,难以建立起相对平等的、相互配合的良性合作关系。

部分政府的行政管理理念尚未与时俱进,对参与管理的商业保险公司存有防备心理、不愿放权,导致商业保险公司的介入程度较低。还有一些曾经主管社会医疗保险业务的部门作为既得利益者,为避免自身权力和利益遭受损害而反对、抵触商业保险公司的参与,影响商业保险公司的经办工作推进。[11]

 

现阶段政府还存在一定程度的行政指令式工作方法,如出现零管理费、不认可商业保险公司经办服务的间接成本等不公平的做法,给商业保险公司带来巨大压力,影响商业保险公司的参与积极性。[8]

 

我国的医疗机构社会地位较高、病源充足,而商业健康保险占整个医疗卫生总费用的份额较小,商业保险公司拥有的话语权较小,与医疗机构的谈判能力有限,也并没有医疗服务的定价权。[3]并且,商业保险公司一系列监督医疗机构诊疗行为的措施可能会影响到医疗机构获取经济利益。因此医疗机构对配合商业保险公司的经办工作存在一定程度的抵触,双方难以达成构建医疗服务联合共同体的友好合作,商业保险公司既难以通过市场谈判来压低医疗产品的价格,也没有对医疗机构过度医疗等违规行为的处罚权,使得商业保险公司在医疗卫生服务和药械的价格与质量谈判、费用控制等方面略显乏力。[12]

 

第四,目前商业保险公司的管理经办水平有待提高,难以凸显其参与社会医疗保险管理的优势。

现阶段,商业保险公司之间主要通过降低价格来竞争进入社会医疗保险的经办领域,大多仅遵循政府政策的框架,参与事务性的经办工作,难以发挥更大的作用。并且,大多数商业保险公司对国家相关政策的理解和认识不够到位,管理经办水平也有待提高。相关资料显示,在人员素质和业务能力等方面,目前我国商业保险公司中参与基本医疗保险业务管理的工作人员仍有不足。[8]

 

商业保险公司内部的数据基础建设也相对滞后,保险行业内部、保险行业和医保行业之间尚没有建立起有效的数据共享机制,使得商业保险公司在参与社会医疗保险管理的过程中没有显现出自身优势。[3]此外,由商业保险公司参与社会医疗保险管理的初衷是为了引入市场竞争,在充分的市场竞争下,能够提高公共服务的服务质量和效率。但从目前引入商业保险公司参与经办新农合服务的市场格局来看,事实上并没有形成充分的市场竞争,而且商业保险公司主要是利用价格上的差异来进行市场竞争,并非比拼各自的服务质量和服务效率。则由于市场竞争的不充分,商业保险公司的参与难以发挥其应有的作用。[12]

 

02

完善商业保险公司参与社会医疗保险经办管理机制的对策

 

第一,明确政府与市场的合理定位,进一步界定政府部门和商业保险公司的职能和责任。

由商业保险公司参与社会医疗保险管理,实质上是引入市场化的手段来介入医疗保障体系的改革,形成多元主体治理的局面。在医疗保障体系下,政府与市场的定位不能混淆,政府应该重点保障社会医疗保险的公平性及可及性,也要对引入市场的经办力量持开放态度,为商业保险公司的参与留出空间,以平等协作而不是行政指令的方式与商业保险公司合作,充分发挥市场调节的效率优势。在政府部门和商业保险公司合作的过程中,应当明确界定二者的分工与职责,避免因二者界限不清而导致的保障责任分工不明、审核权限不清等问题,影响商业保险公司参与机制的有效运作。

 

其中,对于基本医疗保险的管理工作,占据主体地位的还应当是政府部门,政府可以向商业保险公司购买服务来弥补其经办能力上的不足,由商业保险公司管理部分服务项目;而商业保险公司在经办基本医疗保险时,应发挥补充政府机构经办能力的作用,采取非营利的方式运作。[2]对于大病医疗补充保险的管理工作,应充分发挥商业保险公司的优势,由商业保险公司采用市场化运作的方式承办;与此同时,政府部门应大力支持保险公司的工作,加快推进医疗卫生体制的改革,创造良好的外部环境。[12]

 

第二,对于参与社会医疗保险经办管理的商业保险公司,应当建立有效的激励和约束机制,以实现商业保险公司的营利性与社会医疗保险的公益性之间的平衡。

商业保险公司具有营利性这一本质属性,如果缺乏一定的激励机制,则难以激发商业保险公司在控制风险、降低赔付率等方面的积极性,不利于提高社保基金利用效率。因此在向商业保险公司购买服务的环节,政府部门应将招标条件和信息完全公开,与商业保险公司进行平等谈判,给保险公司参与讨论确定经办期限、经办费用的机会。

 

而在履行合同的过程中,政府应按照服务合同的约定履行职责,避免拖欠经办费用而使商业保险公司遭受损失。政府还须对商业保险公司参与管理的过程和结果进行监管,完善经办服务绩效考核与评估机制,可以将考核评估结果与商业保险公司经办费用的核算、是否在下一期招投标中享有优先权等方面挂钩,实现对商业保险公司的激励与约束。[8]

 

 

第三,制定并落实商业保险公司参与社会医疗保险经办管理的相关政策及法律规范,完善商业保险公司参与的顶层设计,确定与发展进程相适应的参与模式。

顶层设计的缺失不利于商业保险公司参与社会医疗保险管理机制的完善与发展,国家应尽快出台相应的配套政策及统一的法律文件,进一步细化商业保险公司参与经办管理的实施细则,明确规定委托管理的资质条件、范围内容、双方的权利和义务、管理费用支付标准等内容,提高人们对于商业保险公司参与管理的认识,为其营造良好的政策与舆论环境,减少实践中的顾虑与阻碍。

 

同时,商业保险公司参与管理模式的选择在现实中仍然存在争议,对于实践中形成的几种典型参与模式是否应该全面推广仍然缺乏定论,需要有明确的规定来引导推广一些已经为实践证明行之有效的商业保险公司参与经办管理的模式。[11]从我国社会医疗保险制度的发展现状和现实需要出发,在借鉴国内典型地区保险公司参与管理的成功经验的基础上,目前可以规定在基本医疗保险领域采用基金管理型模式进行运作,由政府购买服务,将部分管理业务交由商业保险公司来负责管理;而对于基本保障之上的大病医疗补充保险,应采取保险合同型模式。[2]同时,必须注意的是,我国各地保险业的发展程度不一致,在由法律法规进行统一规范的同时要为各地因时制宜、变通规定留有余地。

 

第四,确定商业保险公司参与社会医疗保险管理的严格的准入标准,促使商业保险公司提高其管理服务水平、稳健经营,真正发挥商业保险公司的经办优势。

不同于传统的人身保险和财产保险,社会医疗保险涉及多个利益相关方、管理链条长,选择什么样的商业保险公司来参与管理决定了社会医疗保障体系改革的成败。若参与管理的商业保险公司的专业化水平不足,则会影响其参与管理经办的深度,不能发挥商业保险公司在市场机制、管理体制、专业能力等方面的优势。[13]

 

因此,商业保险公司的准入资格、准入标准尤为重要,政府在遴选商业保险公司时不一定首选招投标方式、不宜采用低价中标机制,应当保证参与管理的公司具有较高的专业化程度和服务水平。从商业保险公司的角度而言,专业化运营是商业保险公司能够参与社会医疗保险管理的重要优势,商业保险公司要主动迎合社会医疗保险制度的改革趋势,从各个方面切实提高自身的专业化管理能力,打造商业保险公司参与管理社会医疗保险的比较优势和核心竞争力。

 

一方面,商业保险公司要设计合理、高效的业务流程,简化费用审核及报销程序,加快与医疗机构、医保部门和监管机关对接的信息系统建设,同时做好参保人员的信息保密工作。另一方面,商业保险公司应抓紧加强专业化人才建设、在实践中培养专业人才;不仅要提升工作人员对于商业保险公司参与社会医疗保险管理的认识,还应提高其工作人员在核保、理赔、精算、风险管理等方面的专业水平。[3]

 

第五,加强商业保险公司与医疗机构的合作,探索医共体与商业保险公司经办服务衔接的有效机制。

商业保险公司在参与社会医疗保险管理的过程中,需要通过与医疗机构的合作来提高管理效率、实现控制医疗费用支出的目的。从商业保险公司的角度出发,一方面商业保险公司要扮演好医疗服务的购买者与监督者的角色,作为医疗服务的付费方来制定科学的控费措施,积极探索医保付费方式改革;另一方面,商业保险公司应加强信息化建设,推动商业保险公司与医疗机构的信息系统对接,加强双方的数据交换,实现对参保人员就医行为的全程跟踪,提供诊疗干预服务。[9]

 

欲加强商业保险公司与医疗机构的合作,需要政府部门发挥推动作用,促使医疗机构积极配合、支持商业保险公司的工作。政府部门可以与商业保险公司合作,共同监督、遏制不合理的医疗行为;还可以向参保群众开展医疗机构诊疗行为满意度调查,评估定点医疗机构的服务质量,取消不合格者的定点医院资格。[14]

 

 

参考文献

1] 参见熊志国、阎波、锁凌燕等《中国商业健康保险发展模式探索——兼论医疗保障体系发展的价值与取向》,北京大学出版社2012年版,第70-71页。

[2] 参见丁少群、许志涛、薄览《社会医疗保险与商业保险合作的模式选择与机制设计》,《保险研究》2013年第12期。

[3] 参见冷明祥、胡大洋、张建军等《商业健康保险公司介入社会医疗保险的可行性以及模式探讨》,《南京医科大学学报》(社会科学版)2011年第4期。

[4] 参见贾宇云《我国基本医疗保险市场化研究》,《四川行政学院学报》2019年第3期。

[5] 参见阎建军等《健康保险发展的逻辑》,中国金融出版社2017年版,第224-225页。

[6] 参见熊志国、阎波、锁凌燕等《中国商业健康保险发展模式探索-兼论医疗保障体系发展的价值与取向》,北京大学出版社2012年版,第72页。

[7] 参见宋大平、赵东辉、汪早立《关于商业保险机构参与基本医疗保险经办服务的思考》,《中国卫生经济》2017年第6期。

[8] 参见宋大平、崔雅茹《商业保险机构参与基本医疗保险经办服务:国际经验、国内现状与机制完善》,《中国卫生经济》2019年第1期。

[9] 参见汤质如、周苑、赵林海等《商保公司经办城乡居民基本医保理论基础、运行模式与机制研究》,《中国卫生事业管理》2018年第12期。

[10] 参见阎建军等《健康保险发展的逻辑》,中国金融出版社2017年版,第228页。

[11] 参见熊志国、阎波、锁凌燕等《中国商业健康保险发展模式探索-兼论医疗保障体系发展的价值与取向》,北京大学出版社2012年版,第79页。

[12] 参见孟彦辰《商业保险公司经办城乡居民大病保险业务现状分析》,《医学与社会》2015年第2期。

[13] 参见孙洁《商保经办基本医保需强化专业化水平》,《中国医疗保险》2016年第6期。

[14] 参见刘京生《中国健康保险发展研究》,中国社会科学出版社2011年版,第99页。

 

 

 

 

责任编辑:亦欣

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