2022年5月1日，《山东省医疗保障基金监督管理办法》正式实施。这是山东省首部医保基金监管方面的政府规章，在《医疗保障基金使用监督管理条例》的基础上，进一步强化了医保基金的筹集管理和协议约束等监管内容，对长期护理保险资金筹集、职工基本医保个人账户使用、医保支付标准的执行，以及药品、医用耗材集中带量采购的落实作出了明确规定。

各公立医院在医保基金使用管理上，基于DRGs/DIP按病种分值付费结付方式下，临床科室若运用本量利理论，对本科室成本以及费用总额进行分析，就能找出盈亏原因，有助于对过高增长或过低进行分析，及时自查自纠，进一步完善临床科室医保管理，确保费用合理合规。

在实际临床科室管理工作中，科室成本、业务量、价格和收入之间的关系非常复杂，为了建立本量利的分析理论，必须对以上复杂关系做些基本假设，来揭示固定成本、科室变动成本、最大业务量、医疗收入和利润的关系，从而为预测决策和合理费用控制线，提供管理参考。

把握好“本量利分析”理论在科室管理应用，需要通过数据计算出盈亏平衡点来分析。下面假设数据进行理解：

也就是意味着，在医保管理中，这个点其实就是医保方按病种分值付费的最大支付点，超过了，说明了这个病人较为严重，或者有并发症合并症，需要考虑该病种编码是否合理，对病人病历进行综合分析，及时调整治疗方案及诊断编码。

利用本量利分析理论，通过模拟数据直观表达理论应用实践的方式，在实际工作上，医保管理在临床科室应用并不多，原因在于科室负责人对于DRGS/DIP病种分值付费理解不够透彻。正因为如此，负责医保人员将医保管理下沉到临床科室管理，较为困难。

若提高医保管理水平，无疑中就促使医院不断提高医疗服务质量，降低服务成本，减少诱导性医疗费用的支出，医院得以控制过度治疗的费用，使得医院合理诊疗。笔者认为，临床科室医保管理应用本量利分析理论，有以下效果：

临床路径基于临床诊疗指南，较为细化。因此，在临床路径试点过程中，科室以常规病种病历和经济费用为基础，进一步细化诊疗方案及科室费用管理，例如病种诊断、疾病编码、医保统筹报销费用、历年病种费用平均值等信息跟踪监控，结合临床路径的实施情况和医保反馈费用不合理性，及时调整，有助于临床科室对医保单病种的管理。

除此之外，临床科室可将医保考核指标分析归纳，制定本科室绩效考核目标，促进医保管理更为规范，也更好促进临床路径全面推广。

笔者认为，探讨本量利理论应用于临床医保管理，仅是通过另外角度对医保管理工作的思考，如此之外，仍然需要健全医保管理制度，才能更好促进医院医保管理应用临床科室，单凭医保岗人员，难以发挥应有效果。

责任编辑：亦欣

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