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一个理想主义者长达30年的全科医学实践

一个理想主义者长达30年的全科医学实践

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  • 来源:
  • 发布时间:2020-10-28 15:21

一个理想主义者长达30年的全科医学实践

【概要描述】这是一场四五十岁中年人的聚会,在2017年某一天的浙江。

  这是他们分别之后二十年的第一次聚会。30个人,23个来自东北,7个来自浙江。像一般的大学毕业聚会一样,大家喝酒、回忆、兴奋、激动,卸下在日常生活中的角色和人设。

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  这是一场四五十岁中年人的聚会,在2017年某一天的浙江。

  这是他们分别之后二十年的第一次聚会。30个人,23个来自东北,7个来自浙江。像一般的大学毕业聚会一样,大家喝酒、回忆、兴奋、激动,卸下在日常生活中的角色和人设。

  但如果让他们再选择一次,他们很可能不会做出1992年那个改变他们命运的选择。那一年,首都医科大学举办了第一届全科医学专门化本科生班,他们是第一届也是唯一一届的毕业生。

  他们中的所有人,在20多岁本科毕业走入社会的那一年,即遭遇了人生中第一个残酷局面:除了首都医科大学设立了这个专业,全国其他医学院校和教学医院、各级医疗机构都没有这个专业或科室设置,是一个全新和“陌生”的领域,只能将他们安排至已有的专业设置里做专科医生。

  

 

  当他们的老师,年近70岁的首都医科大学全科医学教授顾湲走入会场时,聚会的氛围达到顶点。大家纷纷回忆起当年上课时顾湲倡导的、即便现在看起来也极具人文性的理念:如何把病人当作一个完整的人,而不是当作一个患病的器官去看待和处理,在治疗病人的时候,应该考虑背后的社会和心理因素。

  这是被称为中国大陆全科医学重要开拓者之一的顾湲,在70年代末接触了西方现代医学模式,即“生物-心理-社会医学模式”后,她在80年代后期在大陆开始了全科/家庭医学服务模式的探索和实践。

  在这群二十年后重聚的人心中,顾湲仍然是他们心中的一盏灯塔。

  1949年出生,做过赤脚医生、妇产科医生,经历80年代医院创收改革,推动90年代社区卫生服务中心的全科试验点,近几年参与民营社区卫生服务或基层医疗机构服务模式转型的她,是这场聚会中坚持在全科/家庭医生服务模式创新和实践道路上努力前行的人。

  顾湲出生于大知识分子家庭,父亲顾颉刚是中国现代著名历史学家、民俗学家,古史辨学派创始人。顾颉刚先生的史学批评敢于打破传统信仰,不畏惧孤独,这也深深影响了顾湲。

  她所坚持的全科医学之路,在中西方所处的境遇完全不同。

  在欧美,全科/家庭医学与内科、外科等专业学科一样,是医学的一个独立专科。全科/家庭医生是人们健康的“守门人”,医疗花费的“守门人”,与其他专科医生的区别只是分工的不同。但在中国,由于历史、翻译和传统思想的原因,多年来“全科”在人们心里就类似于“没有专业特长”的代名词,“基层”就类似于底层,就是水平低下、能力不足的代名词。不仅医学生不愿意选择,也较难取得社区居民的信任,基层首诊、双向转诊的分级诊疗措施推进难度很大。

  那场聚会,在觥筹交错的宴席中,一个同学,举起杯,眼泛泪光:“很怀念那个班的氛围,现在社区(基层医疗)搞起来了,我们也回不去(基层)了。

  顾湲比30年前的自己更了解中国医疗的现实。即便现在,在社区医疗、民营社区卫生服务中心承担居民健康越来越重要角色时,她也无比谨慎地认为,“要形成全科大发展的土壤,还要五、六年。”

  

 

  赤脚医生,中国最早的全科医生

  1978年,世界卫生大会选择在前苏联哈萨克斯坦加盟共和国的首都阿拉木图举行。组织者解释,之所以选择这个小城市,是因为它“离中国近”,许多与会人士想在会议结束后,去中国考察。

  他们感兴趣的是中国独有的“赤脚医生”制度。赤脚医生是为解决当时广大农村医疗资源严重匮乏的情况下的产物。那些没有受过系统的学习的赤脚医生,虽然只能解决一些头痛发热、跌打损伤的小病,但却满足了农村对基本医疗和公共卫生的需求。

  远在世界其他国家认识到以人为本的初级卫生保健的重要性之前,上世纪中国的赤脚医生就已经在向广大中国农民群众提供这种保健服务。

  这个制度让中国没花什么钱就解决了中国几亿老百姓的基本医疗和公共卫生问题。1974年,世界卫生组织把中国的“赤脚医生”制度作为一个解决边远地区医疗卫生问题的典范。

  顾湲教授说:赤脚医生是中国大陆医疗史上最接近全科医生的角色。

  有趣的是,顾湲的医学生涯,也是从做赤脚医生开始的。

  70年代中期,在顾湲20多岁下乡插队时,一次极其偶然的契机,让她从小学教师转变为乡村赤脚医生,由此开启了她此后五十多年的医学生涯。

  顾湲在内蒙呼盟莫力达瓦旗插队当小学老师。东北的小孩子有一种原始朴实的生活信条。他们听顾湲传授课本上的故事时,问她:“老师,帮助别人是好事,但在我们这里,这样帮助别人,会饿死的。”这些提问让顾湲难以应对又觉得痛苦,想要为当地百姓做些“实在的事儿”。

  当地是“克山病”的流行区,乡下人治不了病,就跑来找她,她急忙解释说自己不会看病。乡亲们说:“你们认识字,能给自己看病,就能给我们看病,死马当活马医,如果没治好,我们也不怨你们。” 顾湲咬咬牙,拿出随身携带的、知青们用来自己看病的《赤脚医生手册》,从一根银针、一把草药开始,慢慢涉足中医、草药、针灸、推拿,那时候医学类书籍很少,只能借别人的书来抄写,学习笔记就抄了好几大本。

  阴差阳错成为“赤脚医生”的顾湲,不满足自己的医疗水平,她找到自己一个在四川省医疗系统的亲戚,去四川省人民医院去进修了一年多。这一年来,她接受了正规系统的医学训练,各个科都去学习过,老师们从开始对这个“此前没有接受过正规医学训练”学生能学出个啥的不信任,到最后因为看到她日常的付出与努力送书、送器械给她让顾湲觉得这一年多的收获,比以后正式上大学的所得都多。

  回乡后的她,给老百姓治病更有信心,她整天拎着出诊箱,走村串户给人看病。基本的小病她几乎都能治,也把给当地孩子打预防针的工作承担起来,甚至给当地孕妇接生,几十年后,她重回插队的村子时,有中年人热情的握住她的手跟她说:“我就是您接生的。”

  那些未受过正规医学训练的赤脚医生,却和百姓的关系极好。

  她回忆,在当时的环境中,赤脚医生的地位非常高,在村子里是唯一的医者,大伙都供着捧着,“挣的工分跟当地的一把手、大队书记是一个档次的。”在这种环境下,赤脚医生可以全心全意的干活,没有后顾之忧,什么也不用考虑。

  “当时的赤脚医生最关注的是病人需要什么,百姓需要什么,不考虑收入,也不用考虑是否服从上级”。

  现在人们看病总往大医院挤的现象,在当年根本不存在。老百姓们看病,在乡村里面,首先要找赤脚医生,赤脚医生看不了的,再去县里。

  在城市里的情况也是如此,有公费医疗或职工医保的人看病,拿一个三联单,看病一定要先去街道医院、校医院等基层医院,基层医院处理不了的问题,填一个转诊单,病人拿着单子直接去系统里的上级医院。

  当然,那个时代以公费医疗为主,职工看病基本上不用花钱,转诊的人很少,医院也不像现在这么忙,医生私底下跟老百姓关系很密切。

  

 

  医院创收时代开始

  70年代末,顾湲离开插队的内蒙呼盟莫力达瓦旗,回北京上大学。在正规的医学本科训练毕业后,她当了几年妇产科医生。在大医院工作的日子,和她在乡下做赤脚医生的体验完全不一样,总感觉医学中“人性”的一面少了:“医院的医生需要向上级负责,而不是直接面对病人的需求。”

  1979年,顾湲转向医学哲学领域。当时经历过文革的亲友们都反对她的转行,批评她“不应该去搞政治”,那时,只有她的父亲顾颉刚支持她,让“大家认识医学中的人性,来推动医学的发展。”

  在此后的研究中,顾湲系统地学习了医学模式转变的概念。1977年由美国罗彻斯特大学精神病和内科学教授恩格尔(Engel)首先提出的,用生物-心理-社会医学模式取代生物医学模式引起了她的注意——心理和社会因素,必须被考虑到疾病治疗中。一定意义上来说,这种观念是全科医学的一个核心。

  80年代中期,她跟各医院的科主任们讨论案例,将伦理学、心理学和社会学问题融入其中,医生们都觉得不错,但却难以在医学专科化的现实中难以推行。她带的研究生们去医院实习后,特别失望地打电话给她,“老师,你白讲了,在医院我们根本不可能去考虑心理、社会因素,生物医学都学不过来,一聊天主任早就骂你了,有那功夫,去看片子去,去看心电图去。”

  也在80年代中期,中国的医疗环境产生了巨大的变化。

  70年代中国和谐的医患关系下,隐藏着一个巨大的隐患。那时大部分人没有医保,医院是由政府“养起来的”。

  1984年,当许多大医院需要发展,人员需要出国学习、设备需要更新添置,跟政府申请经费,政府没有那么多时,开始了“不给钱给政策,将医院推向市场”的“老医改”。

  “从病人身上创收”的政策一下来,北京好几个三甲医院的院长都急了,他们担心一旦把医院推向市场,医生服务的性质就变了。几个北京大医院的院长,讨论过像德国学习,引入社会医疗保险的概念,即将百姓看病的费用通过第三方筹资解决。他们给相关部门写信提出这一建议,但相关部门回信否决了这提案。

  参与过会议的一个人士,回忆医院院长们收到来信的情景,看到来信否决了他们的建议:“国外的医疗保险是建立在稳定的股票市场基础上的,现在我国还没有股票市场,无法实施你们的建议,。”有几个院长的眼泪都流下来了。

  1984年之后,脱离了政府拨款、公费医疗庇护的大医院纷纷寻找活路,购买设备、抢占病源,之前转诊的“三联单”不起作用,大医院可以直接接受病人。而原本就孱弱的基层,只有老三件——听诊器、血压表、体温计,在市场竞争之下,难以抗衡大医院——70年代建立的分级诊疗制度,灰飞烟灭。

  原本和谐的医患关系,也变得比之前脆弱。医院将创收指标层层压到医生,医生在治病之外,确实不得不考虑“赚钱”的问题。1985年,文革中后期的赤脚医生制度成为历史。虽然村医、乡镇卫生所还在,但他们也开始考虑输液、开药等让自己生存下去的赚钱的项目。而越来越多老百姓选择直接去医院就医,也使得村医的日子越来越难过,许多村医纷纷转行。

  远在澳大利亚墨尔本的世界家庭医生组织,感到很遗憾,赤脚医生那么好的典型怎么就没了呢?怎么老百姓又重新回归到缺医少药、看不起病的时代?

  1989年,世界家庭医生组织第二次踏上了访华之路。访华的目的很明确,他们认为,中国缺家庭医生。如果医学院校能有这个专业,培养一支家庭医生队伍,就不至于像赤脚医生似的,随便就自生自灭了。

  世界家庭医生组织找到了中华医学会,希望能让中国医学院培养“全科医生”。中华医学会找了几家高校,他们都拒绝了,理由是:“我们要走高精尖教学路线,基层的事我们顾不过来。”

  1992年,中华医学会找到首都医科大学,当顾湲教授第一次听世界家庭医生组织人员讲家庭医生服务模式的时候,她特别兴奋,这不就是她一直想推行的生物-医学-社会相结合的最好的医疗服务模式吗?在校领导的支持下,首医愿意尝试全科医疗模式的教学与实践,顾湲教授也担负起来培养全科医生的任务——先期建立的是培养的是在基层工作的在职人员的全科医学培训中心,几年以后才开始出现文章开头那群学生所在的92级全科医学专门化本科班。

  虽然那些学生在毕业时曾遇到过困难,但他们在学习全科医学中掌握的高超的人际沟通技能是对他们在此后的职业生涯晋级晋升中都获益良多的。

  

 

  在被大医院包围的地方进行的全科基层试验

  如今72岁的顾湲,想起那些学生,30多年前的试验像一个理想主义者的空中楼阁,却让她更了解现实:“并不是有了师资,培养出全科医生,全科医学就会在中国生根发芽。没有合适的土壤,种子种下去,只会长出别的东西。”所以,改造土壤成了她一直坚持做的事。

  中华医学会建议她下基层,做全科医学的试点。首医大的时任校长,直接宽慰他们:“不用着急在学校搞什么实验室、论文,你们下去做全科医学的试点,做好了,你的论文没处发,我们不会计较。学校的课讲少了,也没关系。”

  90年代中期,顾湲参与过北京市两个社区卫生服务中心的全科模式实践。她惊奇的发现,即便在大医院林立、相对富裕的人群里,社区卫生服务中心只要关注患者的特点,就可以“撬”出人们的需求——当年她做赤脚医生时的体验也是如此。

  1993年,北京丰台区卫生局的分管领导,对全科医学有一定了解。希望把已经建成并开始运营的一级医院方庄医院建成一个全科性质的医院,主抓基本医疗和健康促进。邀请顾湲以业务副院长身份指导全科医疗服务模式的试点建设。

  90年代的北京方庄社区,是北京最早的“富人区”之一,优质医疗资源也不缺乏。这些比较富裕的人们,去大医院就医方便,而把这类人群争取到基层卫生机构,是最大的挑战。

  方庄医院开始建立时, 延用专科模式进行诊疗服务,曾接到过一封投诉信:一个老百姓吃鱼,喉咙扎刺,他跑到方庄社区服务中心。当时一个内科大夫值班,一听说是扎了刺,就让患者去同仁医院,因为这位医生认为,内科大夫处理五官科的事是不合规定的。

  患者花了半小时时间打到出租车到同仁医院,经过挂号、等待等种种折腾见到了五官科医生,刺就在软腭,很靠外,医生一下就拔出来了。这个患者回家后越想越气:“这么一点事,医生不给处理,耽误了两个小时。”因此写信投诉。

  医院的专科模式,让社区的老年人也感觉不便。老年人一般都患有几种慢病,每去大医院开一次药,要分别挂号去几个科。就算有高干待遇,也需要一科一科地轮,每一科至少开三种药,非常麻烦。

  这在顾湲看来,都是缺乏全科思维的案例。和专科模式不同的是,全科模式,非常体贴入微,医生把病人做为一个整体,看病得很周到。一个全科医生,对大部分的常见病和健康问题都要会处理,并花时间耐心周到地进行健康管理、慢病管理和药事服务等,患者就医体验完全不同。

  在方庄医院的全科医学实践初见成效之后,方庄医院拿到了中国第一个社区卫生服务中心的执照,正式更名为方庄社区卫生服务中心。几年后,一家距离方庄社区卫生服务中心步行只有10分钟的公立三甲医院正式开业,令方庄社区卫生中心的一部分工作人员立刻感到了前所未有的压力。方庄社区卫生服务中心的服务量果然下降了。但两个月以后,病人又都回到了社区卫生服务中心。医生问那些病人为什么回来?病人说,那边不拿我们当一个人来看病。”

  2010年前后,在中心主任吴浩的带领下,方庄社区卫生服务中心进行了全科医学服务的实践与创新,大力强化信息化体系建设和支撑,带领中心成为全国社区卫生服务的典型。

  

 

  贫困地区的全科试点推动政策出台

  1996年,天津河东区卫生局局长想进行基层医疗卫生改革,找到了顾湲。当时的河东区是天津发展比较落后的区,百姓几乎没钱看病,医生收入极低。一个河东区基层社区卫生服务中心的医生,收入最低时,每个月只有200元。

  他们找两三间稍微大一点的屋子,就可以开一个全科医疗站。参与改革的几个河东区医院院长,仔细研究如何吸引病人,主要是做社区调查,了解当地病人的刚需。

  顾湲鼓励他们实行签约制。顾湲告诉医生们,需要进行有偿签约,否则老百姓根本不会重视。签约的费用定为一个人一年30~50元,签约服务费并不包括挂号费、医药费,但医生管的事非常多,包括咨询、检查和健康教育等。医生们担心没人签约,但随着他们在基层和百姓打交道的增多,建立起信任感后,人们反倒愿意把签约费付给他们。而医生们因为签约费增加了收入,也会更有干劲,双方的互动成为一个正向循环。

  两三个月后,老百姓逐渐知道身边全科服务的便利之处。比如有慢阻肺的老人,原来一年要住两三次院,当他们花不起钱住院时,病情只能恶化。当社区有了全科医学点,对老人进行体检,提前预防这一疾病,他们一年花两三千块钱就会好转,不用住院。

  起初,医院的医生觉得下基层做全科服务,是丢脸的事情。他们跟院长吵架,“你凭什么让我去基层,我什么地方犯错误了?”后来随着全科试点的成功,医生和院长的争执变成了:“凭什么不让我去基层?

  当天津河东区的示范点一年的数据,包括每个医生的增收额,卫生经费的减少额度材料,被上报给相关部门领导时,他们发现原来全科实践不只在北京、上海等条件比较好的城市社区可以走通,原来在条件一般甚至比较落后的地区,也可以有好的效果。

  1996年12月,全国卫生工作会议在北京召开。在会上,时任卫生部部长陈敏章明确提出支持全科发展。于是,1997年1月份出台的《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》,明确提出“加快发展全科医学,培养全科医生”。

  

 

  全科医学依然面临困境

  已在基层全科医学领域探索三十多年的顾湲,虽然有一些试点改革成功的经验,但大环境下,在中国进行的全科医学基层实践依旧非常艰难。

  近二十年,中国超级医院的出现,对基层病人形成“虹吸”效应。医院愈强,基层卫生医疗机构愈加薄弱——这是2009年新医改要着重解决的关键问题。而中国大多数基层社区发展的方向,也并非全科医学发展方向。

  虽然1996年,国家层面出台支持全科医学的政策,但在各个地区却没有相应的配套政策。据调查发现,在某些地区,当地政府对基层医疗机构的百姓签约费用、公共卫生服务要求过多,一些地方出现了全体社区基层卫生服务人员外出建档,老百姓去看病时找不到人的情况。这并不符合全科医学的方向。

  2000年之后,顾湲把工作重心转向了社会办基本医疗机构服务模式探索和实践。

  2003年,她曾参与过一个民营全科诊所的成立,这家全科诊所设置在北京朝阳区的两个高档社区里。

  民营全科诊所在发掘百姓需求方面非常灵活。但开业没多久,她发现了一件奇怪的事情——周边老百姓好像非常需要诊所,总是来咨询一些相关问题,但就是不就医。后来,她终于明白,周围的人都有医保,在诊所咨询完了,就去找医院。

  诊所旁边的一个邻居,得了脑卒中,要做康复治疗。全科诊所提供康复治疗的服务,但这位邻居却不愿前来——原来她的医保定点在北京医院,必须到北京医院去做,不然不给报销。

  这让她意识到,民营社康的探索之路,也将面临保险、支付等种种问题。

  2014年,顾湲成立了家庭医生咨询工作室,她又回归到教书育人的老本行,想把进行过多年实践的家庭医生服务模式推广给基层。

  如今,70多岁的顾湲依旧保持去各地考察的习惯,充满热情地指导以患者为中心的家庭医生服务模式的实践。在最近一次面向民营社康中心的讲座上,面对台下的人群,刚从广东回来的她,急切地问广东珠海的某一位民营企业家在不在?那位企业家创办的社区护理中心,多年来为社区提供护理服务,已有几百个百姓签约,将公立医疗机构不做的事情,办得红红火火。

  她不断地给台下听课的民营社康从业人员鼓劲:“只要以人为本,发掘人的需求,在大医院的专长和模式之外,依然能找到广阔的市场。”

  不知不觉,顾湲已经历过中国新旧两次医改,时间跨度30余年。

  回忆过去30年的全科医学实践,她承认:“特别难,有一些小成就安慰自己”。几个小时的访谈后,已近中午1点钟,她没有吃饭,穿上一件冲锋衣,一个人去坐地铁,赶往下一站。 (谭卓曌) 来源:八点健闻

  责任编辑:文墨

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