“老有所养、病有所医”是千百年来中国老百姓最朴素的愿望之一。

1949年，随着新中国的成立，中国人民的健康开始成为政府深切关注的问题，而居民的健康权益也在我国的宪法中得到了明确，《中华人民共和国宪法》规定“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的悄况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”①

从建国之初卫生服务体系的建立，到改革开放后开展的医疗卫生体制改革，我国政府始终将解决人民群众的健康问题作为制度建设的核心原则，并在改革的探索和实践中逐步调整工作的重心，目前，我们正处于新一轮医药卫生体制改革的全面深化阶段，而卫生服务体系的建设理念也逐渐向“以人为本”、“一体化”转换。

但在新中国成立初期，我国经济一穷二白、百废待兴，群众健康水平落后、人均寿命极低，传染病和寄生虫病肆虐、全国性的疾病预防和卫生服务体系空白。如何有效解决人民群众的健康问题迫在眉睫，在1950年和1952年召开的第一届、第二届全国卫生工作会议上，政府先后提出了“面向工农兵”“预防为主”“团结中西医”以及“卫生工作与群众运动相结合”的新中国卫生工作“四大方针”，目的在于为老百姓最大限度地提供并不充裕的卫生资源，以改善人民群众的健康状况，这些方针也确定了此后三十年内我国医疗卫生事业的发展框架。

作为提供卫生服务的载体，由县卫生院、区卫生所、乡卫生委员和村卫生员所构成的基层卫生组织架构也在1950年的第一届全国卫生工作会议中被首次提出。之后进一步调整为“公社设卫生院（医院）、生产大队设卫生所（保健站）和生产队设卫生室”的农村三级卫生网络j并由半农半医的“赤脚医生”为农民提供初级卫生保健服务。

与此同时，为了解决占当时全国人口大多数的农民的卫生筹资间题，并适应农村以公社为基础的集体经济模式，上世纪50年代中期，在广大的农村地区逐步自发地兴起了合作医疗制度，这项制度在此后的二十多年为我国农村的医疗卫生事业作出了巨大的贡献，并与农村三级卫生网、赤脚医生一起被世界卫生组织誉为发展中国家普及初级卫生保健的典范。

同一时期在城市，通过在市、区两级设立医院，在街道设立卫生所，也初步形成了城市的三级医疗服务体系。而在筹资制度的建设方面，充分体现了国家将医疗卫生当作一项福利事业的治理理念，建立了公费医疗和劳保医疗两项制度，由政府和国营企业充当资金来源，承担公务员、学生、职工的全额医疗费用以及职工家属50％的医疗花费，逐步形成了以政府为主体向个人提供低廉甚至免费医疗卫生服务的发展模式。

1978年，党的十一届三中全会提出实行改革开放，要把工作重点转移到社会主义现代化建设上来，此前形成的卫生服务发展模式原本就只能解决较低水平的卫生服务需求，加之十年特殊时期，全国的卫生工作和卫生体系都遭受了严重的破坏，与我国社会经济发展的实际情况出现了严重的不匹配，对卫生服务体系进行改革的讨论随即提上了日程。

此后，伴随着我国社会主义市场经济体制的建立和不断发展，自20世纪80年代之后，我国的医疗卫生体制先后进行了两轮改革，当前正处于新一轮医药卫生体制改革的全面深化阶段。卫生服务体系作为卫生体制的重要组成部分，也在持续不断地改革和完善之中。

从新中国成立到实行改革开放之前，政府以计划经济为基础，将医疗卫生作为计划经济体系的一部分，承担了绝大部分医疗卫生责任。国务院发展研究中心的研究表明，当时国家在卫生领域的投入仅占GDP的3%,但几乎满足了全民的基本医疗卫生服务需求。经过三十年的发展，形成了我国医疗卫生服务体系的基本框架，但受限于经济发展水平，当时的医疗服务体系呈现出“低水平、广覆盖＂的特点，低水平的投入制约了医疗服务体系的扩张，计划经济下的管理模式也限制了医疗服务机构和人员的积极性，服务质量不高、管理效率低下、医药资源短缺等问题在当时广泛存在。

1978年的改革开放为医疗卫生体制改革提供了理论契机。1979年，全国卫生厅局长会议提出“卫生工作重点转移到医疗卫生现代化建设上，建设全国三分之一重点县”。同年发出《关于加强医院经济管理试点工作的通知》，接着又开展了对医院进行“定额补助、经济核算、考核奖惩”的试点。

1980年，国务院批准了原卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》，奠定了之后我国医疗服务体系内多种所有制并存的基础，社会力量的参与也在一定程度上弥补了国家对医疗资源投入的不足。

之后的几年，医疗主体多元化改革开始萌动，原卫生部发文试图通过在医院经济管理方面进行强化，来扭转卫生机构经营的不利局面，个别医院也开始在管理体制、人事制度等方面进行创新探索。

总体说来，在全面实行改革开放之前，我国基本建立了卫生健康服务供给体系，公费医疗、劳保医疗以及农村合作医疗构成的保障体系也基本满足了不同人群的保障需求，但这种投入水平下满足的也只能是一些基本的、层次较低的医疗卫生服务需求。在实行改革开放后的最初几年内，为了适应新时期社会经济的发展模式和发展水平，政府已经开始逐步采取一些微观层次上的举措，尤其是利用经济手段对医疗机构的运作模式进行调整，但主要是对管理手段和管理方式的调整，并未深入到体制变革的层面。

1985年，国务院批转原卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》②，提出由于卫生事业发展缓慢，与我国的经济发展和人民需求都不相适应，因此要逐步增加中央和地方的卫生经费和筹资，同时“必须进行改革”，要“放宽政策，简政放权，多方集资＂，由此正式开启了我国的医疗卫生体制改革，而这一年也成为我国的“医改元年”。

这一时期医改的基本思路是“放权让利，扩大医院自主权，放开搞活，提高医院的效率和效益”，基本做法是“只给政策不给钱”。在这次长达十几年的改革历程中，先后经历了改革起步、改革深入以及改革调整创新等不同的阶段，伴随其中的是政府对于医疗服务领域是否要进行市场化以及市场化到什么程度的争论和尝试。

第一轮医改正式启动后的几年中，国家在医疗卫生领域积极推行“多渠道办医”、“简政放权”等改革措施。1989年，国务院批转了原卫生部、财政部等《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》的报告，提出了积极推行医疗机构各种形式的承包责任制，“允许有条件的单位和医疗卫生人员在保质保量完成承包任务，确保医疗卫生服务质量，坚持把社会效益放在首位的前提下，从事有偿业余服务。”之后，原卫生部又推出了《医疗机构分级管理办法（试行）》，改变了此前医疗机构按照行政区划隶属关系进行分类管理的方式，转而采用根据功能、技术水平、服务质量等进行等级评定的分级管理方式，目的是调整与健全我国的三级医疗预防体系，充分合理地利用有限的卫生资源。

相应的，在筹资机制方面，为了减轻政府的财政压力，避免医疗经费和资源的浪费，开始在部分城市进行社会医疗保险改革试点，对医疗费用的支付方式和费用报销标准进行调整，以控制医疗费用支出。

1991年，原卫生部和国家中医药管理局公布了《中国卫生发展与改革纲要(1991—2000)》，确定新时期卫生工作的基本方针为“预防为主，依靠科技进步，动员全社会参与，中西医并重，为人民健康服务”。以此为节点，医改进入了一个新的阶段。

1992年9月，国务院下发《关于深化医疗卫生体制改革的几点意见》，进一步扩大了医疗机构的自主权，鼓励积极兴办医疗卫生延伸服务的工副业或其它产业，“以工助医＂、“以副补主”，同时改革公费、劳保医疗制度，拓宽卫生筹资渠道。这一政策的出台对我国的卫生服务体系产生了强烈的刺激作用，导致医院开始积极创收以弥补收入的不足，进而忽视了医疗机构的公益属性，酿成之后广受诟病的＂看病难、看病贵”问题。

1997年1月，中共中央、国务院发布《关于卫生改革与发展的决定》，明确医疗卫生机构要把社会效益放在首位，防止片面追求经济收益而忽视社会效益的倾向；提出“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。”同时也对配套的筹资机制提出改革要求，要建立农村医疗保障制度，深化城镇职工基本医疗保险制度改革。

《关于卫生改革与发展的决定》的另一个意义在于时隔六年之后，中央将新时期卫生工作的方针调整为“以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务”，恢复了“以农村为重点”，直指改革10年来出现的农村医疗卫生状况下滑，农民医疗负担加重，重治疗、轻预防的倾向导致传染病再度流行等问题。

从体制改革的角度看，尽管中央文件明确了医疗卫生机构首先要关注社会效益，但对于医疗卫生的市场化趋势并未进行限制。虽然政府的卫生投入逐年增加，但是政府投入卫生总费用的比重却呈下降趋势，政府的投入不足以及政策的刺激鼓励，使得市场的参与度逐渐加强。2000年2月，国务院办公厅转发原国务院体改办、原卫生部等8部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，后续又出台十余项配套政策，作为对《关于卫生改革与发展的决定》的贯彻实施，这一系列文件被解读为医改鼓励医疗服务的完全市场化，拉开了医院产权改革的序幕。在江苏宿迁，甚至出现了一百多家公立医院被拍卖，政府资本完全退出的现象。

市场化一方面推动了卫生事业的快速发展，提高了服务提供能力，但另一方面由于日趋严重的趋利倾向，导致医药费用快速上涨，加剧了“看病难、看病贵”的问题，激化了医患矛盾，根据第三次国家卫生服务调查，2003年我国城乡患者两周未就诊比例为48.9%，较1993年上升12.5%;2003年应住院而未住院的比例为29.6%，尽管较1993年的35.9％略有下降，但其中中等城市的居民应住院而未住院的比例则出现了明显的上升；在接受调查的居民中，由于经济困难而自己要求出院的病人比例高达63.9%③。同时由于政府财政投入不足，迫使我国的防疫体系被迫转向营利性的市场化经营模式，大量基层卫生院处于瘫痪状态造成基层公共卫生系统缺失，在面对2003年突发的SARS疫情时，其脆弱性暴露无遗。

这一系列的问题引发了全社会对我国医疗体制改革的全面反思，2005年，国务院发展研究中心发布《对中国的医疗卫生体制改革的评价和建议》，指出医改“在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲是不成功的。”④这一结论主要建立在市场主导和政府主导争论基础之上，之后“医改应向何处去”的争论不绝于耳；同时也在一定程度上预示了我国的第一次医改要告一段落。

2006年9月，由11个部委组成的医疗体制改革协调小组经国务院批准正式成立，随后委托9家机构对医改的方案进行独立平行研究。2007年党的十七大工作报告中确立了“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，并明确“坚持公共医疗卫生的公益性质”、“强化政府责任和投入”、“鼓励社会参与”，完整提出包括公共卫生服务体系，医疗服务体系，医疗保障体系和药品供应保障体系在内的中国特色卫生医疗体制的制度框架。

回顾这一时期的卫生政策，在卫生服务体系的建设方面，提出了新的医疗机构分类管理制度，将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理；与此同时，逐步出现了建立分级医疗和转诊体系的意识，要求建立健全社区卫生服务组织、综合医院和专科医院合理分工的医疗服务体系，通过三级医疗预防保健网为群众提供各种医疗健康服务。原卫生部在1994年出台的《医疗机构设置规划指导原则》中，进一步明确了按照三级医疗预防保健网和分级医疗的概念，设置层次清楚、结构合理、功能到位的一、二、三级医院，2002年国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，对县、乡、村级卫生机构的职能进行了初步说明，随后原卫生部发布了《关于农村卫生机构改革与管理的意见》鼓励各级机构之间开展技术协作和支持。2006年原卫生部《农村卫生服务体系建设与发展规划》明确了农村医疗服务体系的框架。但这些政策在很大程度上受到医疗机构追求经济效益的影响，使得政策的效果打了折扣。

2009年3月，国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，正式开启了我国新一轮的医药卫生体制改革（简称“新医改”)。《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确了医疗卫生事业的公益性，提出了公平与效率的统一，在强调政府主导地位的同时，也强调发挥市场机制的作用；并且沿用党的十七大报告中提出的中国特色卫生医疗体制的制度框架，确定了我国医改的任务是“完善医药卫生四大体系（公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系），建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”，形成四位一体的基本医疗卫生制度。在以往的实践经验基础上，2009年实施的新医改目标和方向都比较明确，改革的措施逻辑也比较合理，此后新医改的重要举措，都是对这一顶层设计的落实与具体化。

2012年，党的十八大报告中再次明确了卫生健康事业发展的方向与原则。之后，新医改将建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系和医疗服务体系作为中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，针对医疗卫生服务体系的改革工作重点放在了破解医疗资源结构性矛盾方面，通过扩大优质资源覆盖面，推动优质资源下沉，提高服务效率，优化服务模式，积极探索符合中国国情的分级诊疗制度。

为了推进整体性和系统性的医疗改革，2015年我国开始在试点省份进行综合医改，决定以省为单位，探索全面、系统的改革可行性和有效性措施，促使综合医改试点向纵深推进。同年3月，国务院办公厅印发《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年）》，目的在于促进我国医疗卫生资源进一步优化配置，提高服务可及性、能力和资源利用效率，指导各地科学、合理地制订实施区域卫生规划和医疗机构设置规划。其中对于规划目标的表述为“构建与国民经济和社会发展水平相适应、与居民健康需求相匹配、体系完整、分工明确、功能互补、密切协作的整合型医疗卫生服务体系”，而我国的“整合型医疗卫生服务体系”主要包括了医院、基层医疗卫生机构和专业公共卫生机构等。

2016年，中国政府邀请世界卫生组织对中国医药卫生体制改革进行中期评估，同年8月，世界卫生组织、世界银行和中国政府（国家卫生计生委、财政部和人力资源社会保障部）“三方五家“联合发布《深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系》报告，对中国医改下一阶段的发展提出了8项建议，重点是构建“以人为本的整合医疗服务体系”⑤。此后每年的深化医药卫生体制改革重点工作中都将分级诊疗制度建设、公立医院改革列为重点，着力开展整合型医疗服务体系的基础设施建设：

2018年，《深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作的通知》确定的医改重点工作包括：有序推进分级诊疗制度建设、建立健全现代医院管理制度、加快完善全民医保制度、推进药品供应保障制度建设、建立优质高效的医疗卫生服务体系，以及统筹推进其他领域改革。

2019年，《关于印发深化医药卫生体制改革2019年里点工作任务的通知》提出了更细致的规划目标，包括建立公立医院考核信息系统和提高县级公立医院综合能力、通过明确不同级医疗机构的功能定位促进分级诊疗和引导医联体有序发展，要求在城市至少建立100个紧密型医联体，在农村要建立500个以县医院为龙头的紧密型医疗共同体。

2019年的工作任务中将支持和鼓励医疗机构开展公共卫生服务、推进疾病预防控制体系改革列为最优先的工作任务，在推进县域综合医改中，强调“公共卫生”也要被列入区域医疗卫生体系建设的格局中。这也意味着致力于促进预防、治疗和康负服务的结合与协同发展的“整合型服务体系”正式提上了我国卫生服务体系改革的议事日程。

在这一时期，我国的医改政策主要覆盖社会医疗保障体系、基本药物制度、基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务均等化和公立医院改革五个重点领域⑥，核心是解决“看病难、看病贵”的问题。从整个卫生服务体系的角度观察，分级诊疗制度的建立是重中之重。建立分级诊疗制度，是深化医疗卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，而包括建立全科医师制度、鼓励建立医联体和医共体、加强基层医疗卫生机构投入等在内的多种制度改革都是在服务于分级诊疗体系的建设。

2017年，党的十九大报告中首次提出“我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”。医疗卫生方面要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。2019年7月15日，国务院印发《国务院关于实施健康中国行动的意见》，制定印发《健康中国行动(2019—2030年）》。同时，国务院办公厅印发《健康中国行动组织实施和考核方案》，提出建立健全组织架构，依托全国爱国卫生运动委员会，成立健康中国行动推进委员会。由此开始，我国的新医改工作进入了全面深化的新阶段。

2019年12月28日，第十三届全国人民代表大会常务委员会第十五次会议通过了《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（以下简称《健康促进法》），自2020年6月1日起正式实施。作为我国卫生与健康领域的第一部基础法律，《健康促进法》将我国的医疗卫生服务体系建设的原则、构成及不同机构承担的职责等在法律层面进行了明确和固化，对于构建中国特色基本医疗卫生制度和服务体系，全方位全周期保障人民健康具有重要意义。

2021年3月11日，十三届全国人大四次会议表决通过了关于《国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》的决议。作为未来中长期我国社会发展的指导纲领，《规划纲要》中对医药卫生体制改革的要求是“坚持基本医疗卫生事业公益属性，以提高医疗质量和效率为导向，以公立医疗机构为主体、非公立医疗机构为补充，扩大医疗服务资源供给。“通过国家医学中心和区域医疗中心的建设，加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局；通过加强基层医疗卫生队伍建设，完善城乡医疗服务网络；通过积极开展医疗联合体的方式，加快建设分级诊疗体系；医疗机构在承担医疗卫生服务职能的同时，还要落实相应的公共卫生责任，加强预防、治疗、护理、康复的有机衔接，创新医防协同机制。

2021年7月，国家发展改革委、国家卫生健康委、国家中医药管理局以及国家疾病预防控制局联合发布《“十四五“优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》，提出到2025年，“基本建成体系完整、布局合理、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效、富有韧性的优质高效整合型医疗卫生服务体系，重大疫情防控救治和突发公共卫生事件应对水平显著提升，国家医学中心、区域医疗中心等重大基地建设取得明显进展，全方位全周期健康服务与保障能力显著增强，中医药服务体系更加健全，努力让广大人民群众就近享有公平可及、系统连续的高质量医疗卫生服务。”

健康中国国家战略要求把健康放在优先发展的战略地位，将健康融入所有政策，为此，需要消除各部门各自为政、各项政策互不联动的机制障碍，卫生服务体系将以提供全方位、全生命周期服务作为主要目标，从提供片段式的治疗转变为提供整合型的医疗卫生服务，从被动的疾病治疗发展到主动的健康管理，从注重数量转变为注重质量和价值，从发展“医疗联合体”转变为发展“健康联合体”⑦。

这一时期，作为支持卫生服务体系发展的筹资保障机制也进入了全新的改革阶段，2020年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障体制改革的意见》，明确了我国多层次医疗保障体系的顶层设计，提出“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，以实现更好保障病有所医的目标。”多层次医疗保障体系的建立和完善，将为整合型卫生服务体系所提供的全方位、全周期的健康服务提供更好地保障，真正实现“健康中国”。

参考文献

①《中华人民共和国宪法》第四十五条，http://www.gov.cn/guoqing/20l8-03/22/content_52763l8.htm

②《国务院批转＜卫生部关于卫生工作改革若干政策问题的报告＞的通知》（国发(1985)年62号），http://www.gov.cn/gongbao/shuju/1985/gwyb198513.pdf

③国家卫生健康委员会，《2003年第三次国家卫生服务调查分析报告》，http://www.nhc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s8211/201009/49162.shtml

④国务院发展研究中心课题组．对中国的医疗卫生体制改革的评价和建议（概要和重点），http://news.sina.eom.cn/c/2005-07-29/12246561593s.shtmI

⑤世界银行，《深化中国医药卫生体制改革：建设基于价位的优质服务提供体系》

⑥孟庆跃，北京大学中国卫生发展研究中心，《从中国医药卫生体制改革中可以学到什么？》

⑦胡善联，《新医改十年的回顾与展望一战略、政府、市场、激励》

责任编辑：亦欣

免责声明：图文著作权归原作者所有，在此向原作者表示感谢。除非无法确认，本网都会注明作者及来源。如有版权异义请及时告知。