上月26日媒体发布了国家医保局《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》(以下简称《指导意见征求意见稿》)。笔者发现最近无论学界还是业界对《指导意见征求意见稿》的关注热度很高，已有不少评论文章，自己本不想再作评论。可是在认真看完这些文章后，发现这些文章绝大多数都是为《指导意见征求意见稿》作正面诠释，而对其可能面临的困难和风险估计得不足，更未提出化解这些困难和风险的有效方法，所以笔者觉得有参与讨论的必要。笔者的看法和建议如下：

　　一、本人在上世纪九十年代任九江市医改办负责人期间，亲身参与了国务院在九江的医改试点工作。当时的“两江”(即九江和镇江)医改是“三段通道”模式：参保人无论是门诊还是住院，首先是用患者的个人账户资金;用完个人账户资金后，再自付门坎费;最后再按比例报销。这样做的结果是，参保人的个人账户没有大量沉淀和闲置，也很少有本应只需门诊却去住院的现象。可是因当时缺少经验，在医改方案设计上，仅重视建立医疗需方的监控机制，而忽略了建立医疗供方的监控机制，因而过度医疗严重，最终导致医保基金大量超支，试点工作也不了了之。不仅九江是这样，镇江也是如此。

　　为了避免再出现“两江”试点费用失控局面，当时的国家医保主管部门想出一个简单、粗暴的方法并将它推向全国：参保人的“个人账户资金管门诊，社会统筹资金管住院”。也就是参保人看门诊不能用社会统筹资金，只能用个人账户资金，在用完个人账户后只能由患者自掏腰包。参保人只有住院时才能用社会统筹资金。当时业界称它为“板块”模式。该模式运行的结果是，由于参保人门诊不能使用统筹基金，那么医保部门管理的统筹基金风险更小。可该模式的最大弊端是：一方面年轻和健康人群会有大量的个人账户资金沉淀和闲置;而另一方面又有大量的老年人和体弱多病者，尤其是慢性病患者的门诊费用负担很重。还有不少人，本只需门诊，为了能报销而挂床住院。

　　笔者在1999年9月应合肥市政府邀请，在该市举办的职工医保方案论证会上对当时的“个人账户管门诊，社会统筹管住院”简单粗暴的“板块式”医保管理模式公开提出了批评(也有人批评这是懒政思维方式)。.此后笔者通过各种方式呼吁国家重视强化门诊共济功能。终于在国家医保局成立后的今天，这一问题才得以重视。

　　二、《指导意见征求意见稿》要求将参保人的个人账户的部分资金用于门诊共济，今后患者门诊可以按比例由统筹基金支付，支付比例和支付病种也会逐渐增加，这对于参保人来说无疑是一件大好事，尤其是对那些体弱多病和慢性病人群更是福音。

　　然而，任何事情都有利也有弊。弊端是会增加医保统筹基金的风险。原来的做法是，参保人门诊在用完个人账户资金后，由参保人自己支付费用，医保统筹基金无需支付任何费用(有少数经济条件较好地区的少数病种除外);而如果按《指导意见征求意见稿》的做法，参保人的门诊统筹费用的管理难度会明显加大，而且会随着门诊报销比例和报销病种数的增加管理难度会越来越大。由于在参保人住院中普遍存在的过度医疗和造假骗保现象一直屡禁不止，导致住院统筹基金大量浪费和流失，如果把该现象由住院再漫延到门诊，那么许多地方的医保统筹基金超支问题就会变得雪上加霜。因为门诊比住院的人次要多很多，任何参保人随时可以找个理由到医院做个检查和开点药。为了多创收，医院和医生也会满足参保人合理和不合理的要求。

　　所以考验政府医保管理部门智慧的，不仅是要让参保人明白，将部分个人账户资金划入门诊统筹有积极意义，更重要的应让参保人真正感受到，在实施《指导意见》后，通过因病施治和合理用药，从门诊共济中得到实实在在的好处。

　　三、如何才能让医院在门诊中因病施治和合理用药?《指导意见征求意见稿》中提到了完善付费机制，也提到了按人头付费，这是关键措施。不过，《指导意见征求意见稿》只是要求按人头付费在基层医疗机构中实行。门诊按人头付费就是实行门诊按人头包干，费用超支不补，结余归基层医疗机构。那么又如何准确界定哪些是应由基层机构承担的门诊病人?哪些是应由上级医院承担的住院病人?为了自身利益，基层医疗机构就会把更多本应只需门诊的病人，推到上级医院去住院，因为这样能让双方都获得更多的经济利益。

　　那么如何克服这一弊端?那就是将参保人的门诊和住院都按人头包干给一家医疗机构。当然这种医疗机构不是一般的医疗机构，而是一家既能承担参保人大病住院，又能方便参保人小病门诊的医疗集团。实际上现在全国推广的深圳罗湖的城市医疗集团(也可称城市医共体)模式，以及安徽天长、阜南和福建尤溪的农村医疗集团(也称县域医共体)模式正是这种思路。这种医疗集团化+防病与治病按人头付费的模式在上述地方已取得明显成效，因而国务院办公厅于2017年就发文要求在全国推广。

　　不过该模式也存在一个严重缺陷：参保人没有选择医共体签约的自由，有的在当地还是一家独大。由于是垄断经营，医共体的服务质量再差，参保人别无选择，只能无奈的忍受。由于是垄断经营，医共体没有提升服务质量的压力和动力。如果能克服这两块短板，这种模式在全国推广后，群众的获得感就会更加明显。

　　为何不少地方的县域医共体是一家独大，参保人没有选择医共体签约的自由，其中一个客观原因：因当地参保人数规模和医疗资源有限，建不了多家医共体。据悉,福建三明为了改变县域医共体一家独大,垄断经营的局面，在实行市级医保统筹的基础上,允许该市参保人在全市12家医共体之间自主选择签约看病,这样就能打破垄断,促使医共体之间相互竞争。

　　近年来，国务院办公厅多次发文要求建城市医疗集团，如果能充分利用这一契机，将全国一家独大，垄断经营的小医疗集团(即县域医共体)，提升为有多家公平竞争的市级紧密型大医疗集团(即城市医共体)，在实行全市医保统筹的基础上实行门诊和住院及预防保健按人头付费，并允许参保人在签约期满后有另选其它医疗集团签约的权力。这样做的好处：一是门诊、住院和预防保健都在同一医疗卫生机构内，费用和责任都按人头包干给了同一机构，就不会出现互相推诿和扯皮问题：二是医疗集团(医共体)不再是一家独大，参保人有选择医疗集团签约的条件，从而保障参保人应有的基本权力;三是由于是实行防病与治病按人头付费，费用超支不补，结余归医疗集团，这样，无论是住院共济基金还是门诊共济基金都没有超支风险，而且医疗集团能很快将“以治病为中心”转变为“以健康为中心”。

　　如果能通过建立罗湖等城市医疗集团模式(也鼓励互联网巨头等社会力量牵头创办非公立城市医疗集团，与公立医疗集团公平竞争)+允许参保人有选择医疗集团签约自由。那么就能最大限度降低医疗成本，大幅度提高参保人的健康保险基金(包括门诊共济基金、住院共济基金和公共卫生基金)利用效率，那么参保人就有条件逐步实现门诊和住院从开始基本免费医疗(门诊和住院报销比例都在90%以上)如条件成熟，最后实行完全免费医疗。

　　最后笔者再强调的是，医保个人账户的资金，是放在参保人自己的账户由自己保管和使用，还是转入门诊共济，各有利弊。现在将个人账户的部分资金转入门诊共济的做法无疑是正确的。然而，如何在门诊共济中，克服住院共济中至今仍屡禁不止的过度医疗和造假骗保现象，这是今后贯彻落实《指导意见》的重点，同时也是难点。 (熊茂友)