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医院推行DRG支付,最危险的收入结构是这个?

医院推行DRG支付,最危险的收入结构是这个?

  • 作者:
  • 来源:
  • 发布时间:2020-09-03 11:37

医院推行DRG支付,最危险的收入结构是这个?

【概要描述】近日,国家卫生健康委办公厅发布《关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》,对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,形成了224个病种临床路径(2019版),供临床参考使用。

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  近日,国家卫生健康委办公厅发布《关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》,对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,形成了224个病种临床路径(2019版),供临床参考使用。

  临床路径(2019版)的出台,将使其作为DRG实施的核心,推动医保支付改革降本增效,带来整个医疗行业的重新洗牌。而DRG付费与临床路径的结合,将使医院收入结构直接受到影响。因为在临床路径管理改变与DRG收付费前提下,医保机构向医院付费的方式也发生了变化。

  那么,医院收入是增加还是减少?如何保证收入不受大的影响?

  三种收支结构带来不同收入模型

  笔者根据推行DRG支付改革后医院的收支结构,总结了三种收入模型进行分析。如图所示:

  事实上,医院推行DRG支付后,收入结构会如何变化,无法下定论。DRG改革前后,虽然医院成本变化不大,但收入变化了,导致收支结余发生变化。

  所以DRG支付改革后,对医院的收入和收支结余会有不同程度的影响。

  第一种情况,DRG支付改革之后,医院收入变高了。这是因为,医院过去在成本控制上可能做得比较好,费用与平均水平相比偏低,所以执行DRG后,收入反而增长了,结余也变多了。这是一种理想状态,也是每个医院努力的一个方向。

  第二种情况,称之为一般收支结构。这类医院整体成本控制不是特别好,改革之后,总收入略有减少,结余也略有降低。

  第三种情况,称之为亟需调整的收支结构,即过去长期费用特别高的一些医院。总费用长期都很高,往往是地区收费水平排名比较靠前的医院。这些医院在执行DRG支付改革之后,很有可能会出现收入大幅降低的情况,甚至会降低到成本线以下,开始出现亏损。这种医院最危险,亟需调整收支结构。

  医院必须快速明确自己到底属于哪一种情况,然后更好地去应对,要做到执行DRG之前,有时间和办法去解决问题,才能在DRG改革之后尽力达到理想状态。

  案例:推行DRG后,医院总收入减少

  具体案例:推行DRG后,医院总收入减少2335万元

  该医院2018年能够入组的病案数是69669份,对应的住院收入是52016万元。

  如果按照DRG支付,医院会有什么样的影响呢?我们参照某西医三级医院平均水平。通过分析,我们发现,如果进行DRG支付,该医院的收入可能会减少2335万元,占当年总收入的4.49%。那么减少2335万元的原因是什么?

  按照国家医保局《DRG分组与付费技术规范》的规定,所有的病案划分为费用极低病案、费用极高病案和正常病案三大类。

  我们来讲解一下这几个概念:

  费用比=病案总费用/所属DRG组支付费用。

  费用极低病案:费用比小于0.3(一般规定为30%,各地可自行规定)。为保证医保基金使用效率,费用极低病例同样按项目付费方式结算。

  费用极高病案:费用比大于3(一般规定三级医院超过3倍,二级医院超过2倍,各地可自行规定)。为了保证急重症病人得到及时有效的治疗,鼓励医院收治危重患者,此类患者按项目付费方式进行结算。但费用超高结算人次不得超出当期本院出院人次5%,如超过5%,则按照住院总费用高于DRG支付标准的差额从高到低进行排序,取排序在前5%的人次所对应的费用,按项目付费方式结算。

  该医院收入减少,主要是因为费用极高病案有6215份,占全部病案数的8.92%。按照国家医保局方案要求,费用极高病案需要控制在5%范围内。该医院超出的这3.92%的病案需要按照DRG支付,由于此部分病案属于费用极高病案,其费用较大幅度高于所在DRG组的平均费用,因此造成了收入减少。

  医院产生以上收入结构的原因有哪些?

  决定医院收入结构变化有两个因素:成本控制和数据质量。

  原因一:成本控制能力不足

  医院成本一般分为几类:一是人力成本,大概在35%;二是药品成本,大概在30%;三是耗材成本,大概在10%;其他成本10%。正常的医院一般收入结余在10%左右,特别高和特别低的,可能存在一些问题。从医院宏观角度来说,我们需要控制什么?

  医院成本的控制重点,应该落实到药品和耗材等变动成本,占比要逐渐降低。人力成本不可能大幅度下降。随着医院的发展,人力成本适当增加,让员工共享医院发展成功,是很有必要的。所以说人力成本不是医院控制的重点。其他成本如水电费,能够控制的金额不多,起不了关键作用。

  对于医院费用减少的前20组,与标杆对比,药品空间有多大,耗材空间有多大?空间则是,假定与标杆对比,药占比和耗材占比应该达到什么水平,如果达到标杆水平,医院的控制空间是多少。例如IU25—腰背疾患,不伴合并症与伴随病,这个病组的药品可以控制48.9万,示例中的费用减少前20组药品和耗材控制空间合计可达798.9万元。

  原因二:数据质量较低

  收入减少的第二个原因是数据质量低。而造成数据质量低的原因有两个:一是由于病案问题造成不能入组,产生两种风险病案,分别是歧义病案和编码未识别病案。这部分病案的风险一般按照很低的支付标准支付;二是由于病案问题造成入错组,多发于费用极高病案中。

  一般数据质量造成的收入减少比例在40~50%左右。

  

 

  应对:全面提升病案数据质量,护航DRG支付方式改革

  首先,医院要改变对病案编码的要求,目的是确保编对码、入对组,重点是提升医生对病历的重视程度,并提供医生质控的工具。

  其次,医院要改变编码抽查的方式,目的是从抽查到普查、提升质控效率,重点是建立病历普查制度,每一份病历都要质控;强化病历质控深度,病案首页、出院小结、医嘱信息等全病历质控。

  最后,医院要改变医保监控的方法,实现DRG预分组、风险病案提前标记、盈亏状态可掌控,重点是医生端基于编码知识图谱的风险识别与提示;为医保管理部门提供风险病案识别和管理。(梁健)

  责任编辑:文墨

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