今年春节前夕，市老干局领导到我家慰问并告知，本人被评为全市首届“最美老干部”。老干局领导说，全市有9万多老干部，仅挑选11名，几乎是万里挑一。尽管这种荣誉对我们退休老人来说只是“浮云”，而本人还是要向本单位和市老干局领导和同志们对本人的鼓励和鞭策表示衷心感谢!

　　本人明白，自己之所以能获此殊荣，是鉴于对本人为中国医改研究所作出的努力。可是当我得知自己获得此荣誉时，首先感到的是无比惭愧。之所以惭愧，是因自己的医改研究成果现未完全实现成果转化，所以目前在为解决老百姓看病贵和看病难方面所发挥的作用十分有限，看病贵和看病难依然是大家关注和热议的话题，因而每当有朋友祝贺我获此荣誉时，深感受之有愧!

　　本人出生在一个贫苦农民家庭，小时候体弱多病，受尽病痛折磨;尤其在上世纪七十年代曾亲眼目睹祖母因看不起病在家活活等死的悲惨情景。这些都让我终生难忘，也是我心中永远的痛。为让家人和亲友方便就医，我曾立志学医，可是因文革未能如愿。而值得庆幸的是，我在上世纪九十年代担任九江市体改委副主任(并兼任市医改办副主任)期间，有幸亲身参与了国务院在九江的医改试点工作。医改实践让我深深感受到：当好一名医改研究者比当好一名医生更有价值，因为前者比后者能让更多的患者病有所医。

　　为了能让更多的像我祖母一样的普通老百姓病有所医，在职时我把几乎所有业余时间都用在医改研究上。为了能集中精力从事医改研究，我仅52岁就向市委申请离职，离职后更是把几乎全部精力都用在医改研究上。为了能让更多像我祖母一样的普通老百姓病有所医，这是我几十年如一日坚持医改研究的最原始动力，也是我的初心。

　　我20多年的医改研究重点是本人提出来的“413”健康保险模式及其理论与方法(以下简称“413”)。“413”最初是一种称之为“四定一自由三方付费”的医疗保险管理模式(简称“413”医保模式);后经深入研究，该模式上升为“413”健康保险理论与方法。这样，“413”便成为一项涉及“三医”(即医保、医疗和医药)改革的复杂系统工程。当“413”被国家科技部立项研究并通过成果鉴定后，本人一直为成果转化作出不懈努力。

　　“413”方法有4项关键措施：1、医疗集团化(即建立紧密型综合性医疗集团，现在全国称医共体，也称紧密型医联体);2、按人头费包干(即实行防病与治病费用按人头包干，现在全国大多数地方称按人头总额预付);3、签约用脚投票(即允许参保人不满意有另选医疗集团签约的权力);4、现代化医院管理(包括打破公立垄断和互联网+等)。这四项措施缺一不可。我也把它称为“四合一”医疗集团(即医联体或医共体)模式。

　　“413”理论有三句话：1、“谁点菜由谁买单”缓解百姓看病贵的理论;2、让更多的社区医疗卫生机构与大医院成为“一家人”缓解百姓看病难的理论：3、只有开源与节流双管齐下、公立与民营公平竞争、举办与监管彻底分开、防病与治病融为一体才能从根本上解决百姓看病贵和看病难，且少生病和晚生病的理论。反映该理论的代表作是发表在2007年第11期《中国卫生经济》杂志上的《关于解决百姓看病贵、看病难的三大基本理论》的论文。论文的副标题是《挑选国家新医改方案的依据与标准》。

　　为研究和推广“413”，本人发表了近300篇理论文章，其中大部分刊登在中文核心期刊、国家级专业杂志、国家有关部门报刊及相关专业网站等媒体上。“413”也被九江市科技局、江西省科技厅、江西省社科规划办、中国改革研究基金会、国家科技部立项研究。“413”得到了包括时任全国人大常委会副委员长、中科院院士、著名医学专家韩启德，国家发改委党组成员、著名社会保障专家宋晓梧，卫生部政策法规司司长、著名卫生经济专家蔡仁华，国民经济研究所所长、著名经济学家樊纲等众多领导和专家的重视和支持。本人也曾被九江学院医学部聘为兼职教授、中国人民健康保险公司江西分公司聘为高级顾问、中国经济体制改革研究会公共政策研究部聘为高级研究员。

　　由于医改不仅是中国难题还是世界难题;加之我国管办不分的政府医保和医疗管理体制所带来的某些障碍;再加上本人一直只是公务员身份，既缺少专业平台又缺少研究经费的支持，致使本人的医改研究之路走得异常艰难。不过让人欣慰的是，由于本人20多年来坚持不懈的努力，加之有众多领导、专家和媒体等朋友的支持和帮助，“413”的研究和成果转化也取得了一些重大阶段性成果。我把“413”的研究和应用比作“万里长征”，“413”从1998年开始到现在的20多年时间里，共向前迈出了七大步：

　　第一步：“413”的首次提出

　　1998年，本人在客观总结国务院“两江”(即江西九江和江苏镇江)医改试点经验与教训的基础上，吸取国内外先进作法，在全国首次提出了允许参保人有选择医疗机构(包括综合性医院或医疗集团)定点(即签约)自由的医保按人头费的“413”医保模式。该模式的论文发表在1998年6月第6期《中国社会保险》杂志上(国家医保主管部门的杂志)。此后不久，“413”相关文章还被中国劳动保障报(国家医保主管部门的报纸)和经济日报等媒体刊登，尤其是中国改革报(国家体改委的报纸)用整版篇幅较全面介绍了“413”。遗憾的是，当时“413”并未引起国家有关部门领导的重视，因而“413”未被1998年12月14日颁发的国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号文件)所采纳。

　　尽管“413”当时未被国务院的《决定》采纳，但“413”已在全国业界和学界生产了广泛影响。

　　第二步：“413”首次接受实践检验

　　2000年，这是“413”被科技部批准立项研究的一年，也是全国“两江”的“三段通道”医改模式在九江试点失败的最后一年。九江从1995-2000年的6年国务院医改试点中，医保费用年年大量超支，6年市直单位共超支5309.9万元(当时不是个小数字)。由于费用大量超支引发一系列矛盾，进而导致患者、医院、企业和政府都不满意，给政府医保主管部门也带来了巨大压力。当时正好“413”被科技部立项研究，市医保部门主要领导采纳了本人的建议，同意九江成为科技部“413”可行性研究课题的合作单位。2001年“413”在九江市直单位试行了一年，一举扭转了九江医保费用年年大量超支的局面，当年节余514.07万元，结余率为14.97%，医保质量也有明显提高。当时的中国劳动保障报记者赴九江调查后报道：“终于在2001年实现了医疗保险的‘三满意’：职工满意、医院满意、政府满意”。

　　不过十分遗憾的是，因“413”中的医保按人头付费措施削弱了医保主管部门的行政职能，伤害了部门利益，因而“413”当时仍得不到国家医保主管部门的认可和支持，加之“413”损害了当地极少数既得利益者的利益，最终经行政干预，“413”在九江的应用于2001年底被迫终止。当时的九江医保主管部门领导为争取“413”在九江继续应用作了很大努力，但毕竟胳膊扭不过大腿。

　　尽管“413”在九江的应用被迫终止，但事实已向业界和学界初步证明，“413”并非是纸上谈兵，而是具有较强的可行性。

　　第三步：“413”通过国家科技部成果鉴定

　　2003年，尽管“413”因在当时国家有关部门的行政干预下，在业界一直不到应用，可是“413”的理论和方法在学界得到了广泛认可，因而这一年的4月1日，在科技部召开的“413”成果评审会上，“413”得到的包括卫生、劳社、体改、科技、中医和国务院发展研究中心等国家相关部门和研究单位专家的充分肯定，因而“413”顺利通过了科技部的成果评审鉴定。

　　当科技部通过“413”成果鉴定的消息当时被新华社、中国改革报、中国财政杂志等媒体报道后，进一步加深了学界和业界对“413”研究和应用价值的认识。也用事实证明了，只要坚持初心不改，矢志不渝，民间草根的研究成果同样能登大雅之堂。

　　第四步：“413”首次引起国家领导人的重视

　　2005年，国务院发展研究中心的一篇“中国医改基本不成功”的研究报告，引发了全国医改大讨论。当时本人的一篇体现了“413”理论和方法的《关于解决老百姓看病贵、看病难的总体思路》文章被媒体大量转载后，引起了全国人大韩启德副委员长的重视，因而于2005年10月11日在北京亲自主持召开有国家卫生、劳社、科技、体改等相关部门领导和专家出席的“413”专题研讨会，韩副委员长在总结讲话中要求国家有关部门组织“413”试点。可是由于当时的国家有关部门并不承认中国医改不成功，担心如果用“413”试点，那么给民众的印像真的是医改不成功了;加之韩副委员长只是人大领导，只有建议权，没有决策权，因而韩副委员长的建议最终不了了之。

　　尽管国家有关部门未采纳韩副委员长关于用“413”试点的建议，但“413”由国家领导人组织国家有关部门进行专题讨论的消息经媒体披露后，“413”在全国业界和学界的影响面进一步扩大。

　　第五步：“413”有一项关键措施被中央文件采纳

　　2006年底，为响应国家发改委“我为医改建言献策”的号召，本人起草了体现“413”理论和方法的中国医改建议方案——《创建中国医改模式的基本思路》。该方案再次得到韩启德副委员长的重视，他亲自己打电话给我，主动提出由他亲自将此方案转交给国家有关部门。在2009年出台的国家医改方案(即中发【2009】6号文件)中，“413”的关键措施之一：医保按人头付费(即按人头费包干)，写进了该方案。也许依然是因为医保按人头付费会削弱政府的行政职能，因而对该付费方式政策的执行，国家有关部门“光打雷不下雨”，一直未在全国组织实施。

　　由于“413”的关键措施之一的医保按人头付费得到了中央认可，这就意味着“413”的应用和推广的主要政策障碍已被排除。因而尽管国家有关部门一直不认可“413”，却也无权干预地方政府应用“413”或“413”的部分关键措施。

　　一直以来，全国医保“九龙治水”，国家相关部门都不想放弃医保基金的管理权。中央英明，2018年实行了“三保合一“(即新农合、城镇职工医保和城镇居民医保合并管理)，并建立了强有力的国家医保局。有人说，在中央严厉反腐的政治环境下，医保基金管理权也由过去的香饽饽现在变成了烫手的山芋，这在客观上也为医保付费方式的改革与创新创造了有利条件。

　　第六步：“413”有两项关键措施应用于罗湖、天长等城乡医共体模式

　　2013年，本人开始提出充分体现“413”理论和方法的“四合一”医联体(因是紧密型医联体，所以也可称为医共体)模式，并向国家建议将该模式从农村(县域)逐步向城市扩展。

　　“四合一”医联体模式的关键措施也是：医疗集团化 + 按人头费包干 + 签约用脚投票 + 现代化医院管理，四者缺一不可。当时本人发表了不少介绍“四合一”医联体模式的文章，被不少媒体刊登和转载。代表作有刊登在财政部财政科学研究所2014年6月第40期《财政研究简报》文章——《用县域“四合一”医联体让亿万农民看病真正不贵不难 ——谈如何推进我国县级公立医院综合改革》。这些文章也引起了学界和业界的广泛关注。

　　可喜的是，从2015年开始先后有深圳市罗湖区和安徽省阜南县、天长市及福建省三明尤溪县等地方进行医共体试点。这些医共体模式都具有“四合一”医联体模式的前两项关键措施：医疗集团化 + 医防费按人头包干。这些地方的试点都取得了明显成效：一是通过医疗集团化，整合了医疗卫生资源，提高了医疗卫生资源的利用效率;二是通过医防费按人头包干，最有效遏制了过度医疗和骗保现象，提高了医保基金的利用效率;尤其是能促使医院从以治病为中心向以健康为中心转变。因而这些地方的老百姓不仅看病贵和看病难状况得到了明显改善，而且预防保健服务水平和质量得到了明显提高。

　　为了推广这些地方的经验，2017年国家发文(国办发〔2017〕32号)要求在全国建县域医共体和城市医疗集团。国务院医改办还在深圳召开现场推进会，宣传推广罗湖和天长等城乡医共体模式。据最近国家卫健委发布的消息，全国现已建成4千多家医共体。不过这些医共体大多数不规范。为了进一步规范医共体建设，国家卫健委已在全国挑选了567个县(其中江西15个县、市、区，九江2个县、市)及浙江和山西两省的所有县(市、区)，将借鉴罗湖和天长等模式的经验，将严格按今年中央一号文件“加强县域紧密型医共体建设，实行医保总额预算管理”(其实也是”医疗集团化+按人头费包干”)的要求进行严格规范。此项工作因受疫情等主客观因素的制约，工作进速已受到了严格影响。因同样原因，城市医共体建设的进度也受到严格影响。

　　第七步：为“413”的四项关键措施缺一不可而呼吁

　　2017年，国家号召全国学习罗湖和天长等城乡医共体模式的经验，并部署在全国建医共体。可是当医共体在全国推广后，许多地方的医共体并未能让当地老百姓有多少获得感。这是因为在全国已建立的4千多家医共体中，大多数医共体操作不规范，还有不少医共体除了挂一个牌子外，舍也没干。

　　习总书记在今年全国“两会”期间要求“推进县域医共体建设”。顾名思义，医共体就是关系到所有医疗成员单位生死存亡的命运共同体，其必然是一个紧密型组织，其成员单位本应是真正的“一家人”。可是目前许许多多所谓的医共体，在挂了牌子后，其成员单位依然是“一盘散沙”，医保付费方式也未作任何改变。这也完全不符合今年中央一号对医共体提出的要求。与其说是医共体操作不规范，还不如说这完全是假医共体。如果是假医共体，其体制和机制无任何优势可言，那么老百姓也必然无半点获得感可言。

　　另外，按“四合一”医联体模式的要求，罗湖和天长等城乡医共体模式还有两项关键措施需要完善：签约用脚投票+现代化医院管理(包括打破公立垄断和互联网+)。如果能完善这两项关键措施，老百姓肯定会有比现在的罗湖、阜南、天长和尤溪等城乡医共体模式更多更好的获得感。

　　为了进一步规范和完善现有医共体作法，让老百姓有更多更好的获得感，本人再呼吁：

　　1、用倒逼机制取代完全依赖当地主要领导重视。不少业内人士觉得，全国之所以有那么多的假医共体，关键是因当地主要领导对建紧密型医共体不重视，医疗机构的积极性也不高。而本人认为，依靠当地主要领导的重视固然重要，而如果采用倒逼机制必然更加有效。如何建立倒逼机制?可利用医保基金市级统筹的现有条件，允许参保人每年在全市若干县域医共体中任选一家医共体签约，并实行医防费用按签约人头包干，这一定会倒逼那些成员单位是“一盘散沙”的假医共体尽快抱团取暖，建成更有凝聚力和战斗力的紧密型医共体，否则就会很快被其它紧密型医共体“吃掉”。在面临本县医共体生死存亡的关键时刻，当地县委和政府都会积极主动出台建紧密型医共体的相应政策。那么也就用不着上级行政主管部门三番五次的去找当地党政主要领导要政策;也用不着医共体的上级相关组织一个接一个的举办各种形式会议，一次又一次的去动员各地医疗机构组建紧密型医共体了。这种倒逼机制就能变“你要我紧密型”为“我自己要紧密型”。在县域医共体取得成功的基础上，再逐步建立和发展城市医共体(即紧密型医联体)。

　　2、尽快改变目前公立医共体高度垄断，甚至一家独大的局面。政府应出台更多实实在在和行之有效的政策，鼓励和支持真正有实力和信誉，尤其是还有互联网平台的社会资本，独立创建非公立医共体。千万别再去建那些由民营医院牵头，由公立医院为成员单位的“公私合营”医共体。因为在“公私合营”中，天生弱势的民营医院根本牵不动天生强势的公立医院。为了帮助非公立医共体走出缺少医疗人才的困境，当地政府可出台政策：凡从公立医院应聘进非公立医共体的医务人员均可长期保留事业单位编制身份。以此打消从公立医院进入非公立医共体的医疗人才和管理人才的后顾之忧。

　　3、逐步放宽医保基金用于医共体“互联网+医疗健康服务”的限制。既然医防费用已按人头包干给了医共体，只要医共体能保障参保人医疗健康服务水平和质量，政府就应在医防费用的使用方法上给予医共体更多的自主权。医共体也应充分利用电子信息技术的低成本和高效率特点开发更多的创新项目，为老百姓提供更加方便、高效、优质的医疗健康服务。

　　综上所述，从“413”的提出到“413”部分关键措施的应用，再到呼吁“413”四项关键措施的进一步完善，共走完了关键的七大步，这七步共花了七千多个日日夜夜里。在这些日子里，有汗水也有泪水。让我永生难忘和万分感激的是：给予我无私帮助的许许多多的领导、专家和朋友们!

　　九江和江西是“413”诞生的“根据地”。“413”是从九江起步走向全国，期待“413”也能早日为九江和江西的父老乡亲造福!

　　医改是世界性难题，目前全球还没有一种最理想的医改模式。经美国奥巴马总统折腾了7年的医改法案最终未能成功。本人只是一介草根小民，现将“413”的研究和应用向前迈进了七步，深感不易。我深知，“413”还需在实践中不断完善，前面的路还很长，也很难，在“万里长征”途中前面还有“雪山”和“草地”。同时我也明白，“不忘初心，方得始终”，本人研究“413”的初心是希望能有更多的像祖母一样的普通老百姓看病真正不贵不难，且少生病和晚生病。坚信自己的愿望迟早一定能够实现!也许只有当这一愿望得以实现后，自己才会感到“最美老干部”当之无愧!(友康413)

　　来源： 413健保理论与方法 责任编辑：亦欣