国家卫健委医政医管局在2021年3月底和2022年1月初分别对三级、二级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况进行了通报（下文把两次情况通报简称为「通报」）。通报依据国家卫健委对2413家三级公立医院、3074家二级公立医院（含908家中医类二级公立医院）进行考核而得到结果做出来的。 

「医学界智库」通过对比两次考核结果分析，在上下转病人数量、擅长病种上，二三级医院有明显的差异，在人才机构、薪酬管理等方面，仍需做出大幅调整。

分级诊疗 上转容易，下转难

对比两次通报，2019年三级公立医院向医联体内二级医院或基层医疗卫生机构下转患者1496.04万人次（较上年有所增长），其中门急诊下转患者人次数为1251.00万，住院下转患者人次数为245.04万人次。

图源《中国卫生》杂志，下同

根据参加考核的2166家二级医院的门急诊人次数（6.88亿）、出院人数（4321.98万）总量来看，接收下转患者的数量分别占比1.81%、5.66%。

需要补充说明，这里的「下转患者」并不一定代表全国所有三级医院向下转诊的总量，这里的「二级医院」也不是全国所有的二级医院的全部数量，《通报》里提到「全国共3074家二级公立医院（含908家中医类二级公立医院）参加2019年度绩效考核工作，约占全国二级公立医院总数的53%」。

但上述数据，仍然一定程度上反映出三级公立医院门急诊患者下转较少，住院患者下转一般。整体说明分级诊疗仍然是「向上移动」趋势，二级医院和三级医院呈现「转诊顺差」现象。换个角度，也能说明，患者在生病之后，第一时间选择三级医院的动机比较明显，「小病在基层」「康复回社区」的动机不太明显。

此外，费用增速需要控制。2019年，二级公立医院门诊和住院次均医药费用增幅分别为6.75%、6.08%，门诊和住院药品次均费用增幅分别为8.36%、3.31%。同时期，三级医院门诊次均费用增幅和住院次均费用增幅分别为6.28%和5.27%，门诊次均药品费用增幅和住院次均药品费用增幅分别为5.98%、3.23%。

借用《学习时报》原话点评，「公立医院收入和门急诊次均费用的年均增速，分别比同期的GDP和CPI年均增速高出1倍多」。

再对比根据国家卫生健康委公示情况，参加考核的3074家二级公立医院医疗盈余率为2.07%，但其中16.88%的医院医疗盈余率为负数，亏损率为24.59%；与之对比，三级医院医疗盈余率平均值为3.00%，亏损率为17.61%。

一边面临较高增速的医疗费用、医保基金有压力，另一边，公立医院面临亏损、想提升医疗服务价格，但又不能「简单地左手倒右手，片面地把医疗服务价格涨上去，稀释人民群众的改革获得感」。

在这样的大背景下，如何在群众负担总体稳定、医保基金可承受、公立医疗机构健康发展可持续之间取得最优解，如何提升群众在医疗保障领域的获得感、幸福感、安全感，是所有公立医院管理者都要认真思考的问题。

二级医院治疗常规手术、慢病患者较多 个别区域满意度高与外转率高并存

整体来说，二级医院仍然开展常规手术、治疗慢病患者较多，开展较为复杂的手术需在三级医院支持和指导下完成。

根据通报，目前，高血压、冠状动脉粥样硬化、支气管炎等常见的非手术治疗的内科疾病患者主要集中在二级公立医院。

二级公立医院中，诊疗疾病数量位于前5位的是脑梗死、肺炎、慢性缺血性心脏病、其他慢性阻塞性肺疾病、急性支气管炎。

二级公立医院中，手术数量位于前5位的是低位子宫下段剖宫产、骨折开放性复位伴内固定、阑尾切除术、其他近期产科裂伤修补术、骨置入装置去除。二级公立医院病例组合指数（CMI值）中位数为0.98，仍有提升空间。在原来能够开展的三级手术的基础上，2019年，部分二级公立医院又新开展了颈总动脉修补术、内镜下蝶腭动脉结扎术、腘动脉部分切除伴人工血管置换术、联体双胎不等份分离术等技术，其中约50%新开展的三级手术，是在对口支援医院的支持和指导下完成的。

同时，根据通报，2019年，全国三级公立医院门诊和住院患者满意度分别为85.41分、91.01分，同比提升1.41分和1.01分。其中，门诊患者满意度最高的5个省份依次为浙江省、湖南省、福建省、山东省和四川省；住院患者满意度最高的5个省份依次为浙江省、江苏省、福建省、山东省和湖南省。

据统计，流出患者数量最多的省份仍然为安徽省、河北省、江苏省、浙江省和河南省，流出患者人数有所增长。也就是说，尽管浙江省是门诊和住院患者满意度最高的省份，但其也是流出患者较多的省份。

2019年，参加考核的二级公立医院门诊患者满意度为84.43分，住院患者满意度为89.32分，医务人员满意度为76.48分。与同年度三级公立医院的满意度对比来看，二级公立医院门诊患者、住院患者和医务人员满意度分别低0.98分、1.69分和2.36分。二三级医院的住院患者对于膳食、出入院信息及手续的满意程度均呈现相对较低的情况。

人才机构、薪酬管理亟需得到更科学的调整

二三级公立医院的人才结构和数量需要调整。根据通报，大部分二级公立医院的麻醉医师占比约为3%~5%，儿科医师占比约为3%~8%，中医医师占比约为5%~15%。中医医师数量大概约分别为麻醉医师、儿科医师的2-3倍。而重症医师、病理医师呈现较为紧缺的情况，分别占比约为0.2%~1%、0.4%~1.6%。

2019年，全国二级公立医院医护比为1：1.55，超过全国医疗卫生服务体系规划纲要提出2020年达到1：1.25的目标要求。仅凭这一数据，无法说明是医生较少还是护理人员较多。无论补足哪一方，都会面临「人员经费占比超过40%」的尴尬局面。人员结构调整、薪酬改革势在必行。

根据《通报》，二级公立医院在人才培养经费投入占比为0.38%，继续教育与学习缺乏医院的资金支持。

满意度方面，虽然患者满意度稳定在较高水平，但医务人员满意度整体仍然偏低。数据显示，2019年，二三级医院医务人员满意度分别为76.48分、78.76分，医务人员积极性有待进一步调动。

总之，「国考」的目的不仅仅是为了考核，而是为了发现问题的同时，提升医院管理水平。以问题为导向，查找医院管理和医疗服务等方面存在的的差距，提升公立医院管理水平，持续改善医疗服务，不断满足人民群众医疗健康需要。

在医院管理者看来，每年一度的绩效考核已经成为医院运营发展的「指挥棒」，也成为悬在管理者头顶上无形的「达摩克里斯之剑」。但「国考」成绩出来之后，关键是结果怎么用，这才是最重要的。公立医院要正确看待和运用绩效考核结果，取长补短。

最后要提醒的是，仍有47%的二级公立医院没有参加「国考」，其备战经验有限，需要提高认识和水平。

责任编辑：亦欣

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